이 환자의 주된병태 부호를 확정할 때 확인하여야 할 두 가지 축으로 옳은 것은?

무릎관절증은 원발성과 이차성, 그리고 양쪽과 한쪽의 조합으로 4단위 세분류가 갈린다. 주진단에 원발성이 명시되어 있고 X-ray에서 양쪽 이환이 확인되었다.

주된병태(principal diagnosis)를 확정할 때 확인해야 할 두 가지 축은 원발·이차성 여부와 양쪽·한쪽 여부입니다. 이는 보건행정 실무에서 퇴원요약의 주진단 기재와 의무기록 질 향상, 그리고 진단명 기반 통계 산출의 정확성을 좌우하는 핵심 확인 사항입니다.

주진단 기재의 정확성
이 환자의 주진단은 원발성 무릎관절증(Primary gonarthrosis)으로, 양쪽 모두 이환된 상태입니다. 의무기록 요약 차트에는 “Primary gonarthrosis, both”라고 기재되어 있습니다. 여기서 ‘Primary’는 원발성(일차성)임을, ‘both’는 양쪽성임을 나타냅니다. 주된병태 부호를 확정할 때 이 두 가지 축을 확인해야 하는 이유는, 동일한 무릎관절증이라도 원발성인지, 외상 후 또는 류마티스 관절염 등에 의한 이차성인지에 따라 부호가 달라지기 때문입니다. 또한 한쪽만 이환되었는지, 양쪽 모두 이환되었는지에 따라서도 세부 분류가 달라집니다.

수술 기록과의 정합성
수술기록에서 우측 인공관절 전치환술만 시행하였고, 좌측은 추후 계획이라고 명시되어 있습니다. 그러나 수술 전 양측 무릎 X-ray에서 양측 내측 관절간격 소실 및 골극이 확인되어 양쪽 모두 이환된 상태입니다. 즉, 수술은 우측만 시행했지만 병태 자체는 양쪽에 존재하므로, 주된병태 부호는 수술 부위가 아니라 질병의 실제 이환 범위를 반영하여 ‘양쪽’으로 확정해야 합니다. 근거 자료에서도 양측 무릎관절증 환자에서 한쪽만 인공관절 전치환술을 시행한 경우를 분석하고 있어, 수술 부위와 질병의 이환 범위가 반드시 일치하지는 않는다는 점을 보여줍니다^[1].

보건행정 실무 적용
보건행정 실무에서는 주진단 부호가 환자의 중증도 분류, 진단명 기반 통계, 보험심사 청구의 근거가 됩니다. 원발·이차성 여부를 잘못 판단하면 질병의 발생 기전과 치료 계획의 타당성이 왜곡될 수 있고, 양쪽·한쪽 여부를 잘못 기재하면 실제 질병 부담이 과소 또는 과대 평가될 수 있습니다. 이 환자의 경우 우측 수술 후 빈혈(Hb 8.6 g/dL)이 발생하여 수혈을 시행했고, 골다공증(T-score −3.1)과 제2형 당뇨병이 기타진단으로 기재되어 있습니다. 이러한 기타진단들은 주된병태와의 인과관계가 아니라 동반 질환으로 분류되므로, 주진단 부호 확정에 직접적인 영향을 주지 않습니다. 따라서 주된병태 부호를 확정할 때는 기타진단이나 수술 방법, 재원일수가 아니라 질병 자체의 성격을 규정하는 두 축인 원발·이차성과 양쪽·한쪽 여부를 확인해야 합니다.