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문제

병리검사에 악성 소견 없음이 기재된 것이 부호 부여에 갖는 의미로 옳은 것은?

[ 의무기록 ] ○○병원 · 등록번호 26-1655 · 남 / 68세 · 비뇨의학과 [요약 차트]
퇴원요약
입원일2027-04-11
퇴원일2027-04-16 (재원 6일)
퇴원형태퇴원(호전)
주진단Hyperplasia of prostate with lower urinary tract symptoms
기타진단Acute urinary retention / Urinary tract infection
수술명Transurethral resection of the prostate (TURP) (2027-04-12)

수술기록 (4/12)
수술명Transurethral resection of the prostate
접근 방법경요도(내시경)
수술 중 소견전립선 비대로 요도 폐색. 절제 조직 32 g. 악성 의심 소견 없음

병리검사 결과지
조직학적 진단Nodular hyperplasia of prostate. 악성 소견 없음

경과기록
4/11급성 요폐로 응급 도뇨 후 입원. 소변배양 시행
4/12TURP 시행
4/13소변배양에서 Escherichia coli 확인, 항생제 조정
4/15도뇨관 제거 후 자가배뇨 가능
4/16퇴원
해설
기록에 명시되지 않은 내용을 추정하여 부호를 부여해서는 안 된다. 악성 소견이 없다는 기재는 이 병변을 신생물로 분류하지 못하게 하는 직접적 근거이며, 결절성 증식증이라는 조직학적 진단이 주된병태를 뒷받침한다.
같은 주제 다음 문제대장 종괴로 입원한 이 환자의 주된병태로 선정하여야 할 것은?

임상 시나리오

실기 차트 판독 가이드 — 비뇨생식기 요약 차트 1. 하부요로증상 동반 여부: 전립선증식증(N40)은 하부요로증상 동반 여부로 세분되는 경우가 있다. 주진단에 명시되어 있으므로 반영한다.
2. 급성 요폐는 별도 병태: 응급 도뇨가 시행되었으므로 진료에 영향을 준 병태다. 기타병태로 부여한다.
3. 악성 소견 없음은 중요한 기재: 병리에 악성 소견 없음이 명시되어 있으므로 신생물로 분류할 수 없다. 기록에 없는 내용을 추정하지 않는다는 원칙의 직접 적용이다.
4. 감염체는 부가코드: 소변배양의 대장균은 요로감염에 대한 감염체 부가코드로만 쓴다. 주된병태가 될 수 없다.
5. 접근 방법 확인: 경요도 절제술은 내시경 접근이다. 개복 전립선절제술과 구분되므로 수술기록의 접근 방법 기재를 확인한다.
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