같은 상부위장관내시경이 진단과 치료에 모두 쓰인 이 차트에서 분류 원칙으로 옳은 것은?

의료행위는 실제로 시행한 내용에 따라 분류한다. 내시경으로 관찰만 한 것이 아니라 결찰술이라는 치료 술식이 시행되었으므로 그 내용까지 분류한다.

식도정맥류 출혈은 간경변 환자에서 문맥압 항진으로 인해 발생하는 치명적인 상부위장관 출혈의 주요 원인이며, 내시경적 정맥류 결찰술(EVL)은 출혈 부위를 직접 기계적으로 묶어 지혈하는 일차적 치료 중재입니다^[1]. 이 차트에서 상부위장관내시경은 단순히 병변을 확인하는 진단 목적에 그치지 않고, 활동성 출혈이 확인된 식도 하부 정맥류에 대해 결찰술이라는 치료 행위를 동시에 수행했습니다. 의무기록 분류 원칙에서 동일한 시술이 진단과 치료 목적으로 함께 사용된 경우, 진단 행위만 분류하고 치료 행위를 누락하면 실제 제공된 의료 자원의 소모와 중증도를 과소 반영하게 됩니다.

보기 1번이 오답인 이유는 이번 내시경이 단순 관찰이나 조직 생검만을 위한 진단적 내시경이 아니기 때문입니다. 경과기록에 따르면 응급 내시경에서 식도정맥류 출혈이 확인된 즉시 결찰술이 시행되었고, 이는 출혈 조절을 위한 적극적인 치료 중재에 해당합니다. 보기 2번의 수혈은 저혈량 상태를 교정하기 위한 보조적 처치일 뿐, 출혈의 원인이 되는 정맥류 자체를 제거하거나 지혈하는 시술을 대체할 수 없습니다. 실제로 이 환자는 수혈 2 units과 별개로 결찰술을 받았으며, 수혈만으로는 활동성 정맥류 출혈을 조절할 수 없습니다.

보기 3번이 오답인 이유는 진단과 치료가 동시에 이루어진 내시경 시술을 ‘분류하지 않는다’고 처리하면, 입원 기간 중 가장 핵심적인 지혈 중재가 의무기록 분류에서 누락되기 때문입니다. 보기 4번의 ‘두 번 분류한다’는 동일한 내시경 접근을 진단 목적과 치료 목적으로 각각 별개의 시술처럼 중복 분류하는 오류를 의미합니다. 동일한 내시경 삽입 경로를 통해 진단과 치료가 연속적으로 이루어진 경우, 이를 별개의 두 시술로 분류하면 자원 소모량이 과대 산정됩니다.

따라서 정답은 5번입니다. 상부위장관내시경이라는 동일한 접근을 통해 진단적 확인과 치료적 결찰술이 함께 수행되었으므로, 진단 행위 자체는 별도로 분류하지 않고 최종적으로 시행된 치료 행위인 내시경적 정맥류 결찰술까지 포함하여 분류하는 것이 원칙입니다. 이는 식도정맥류 출혈 환자에서 EVL이 표준적인 일차 지혈 방법으로 자리 잡고 있다는 임상적 맥락과도 일치합니다^[1].