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문제

이 차트에서 재태기간과 출생체중을 모두 확인하여야 하는 이유로 옳은 것은?

[ 의무기록 ] ○○여성병원 · 등록번호 26-1301 · 남아 · 신생아실 [요약 차트]
퇴원요약
출생일시2026-06-15 10:24 (병원 내 출생)
퇴원일2026-06-28 (재원 14일)
퇴원형태퇴원(호전)
출생 정보단태, 재태기간 34+1주, 출생체중 1,980 g, Apgar 7/9
주진단Preterm infant
기타진단Respiratory distress syndrome of newborn / Neonatal jaundice / Low birth weight
수술명해당 없음

경과기록
6/15재태 34+1주 조기분만으로 출생. 호흡곤란으로 NICU 입원, surfactant 투여
6/17호흡기 이탈, nasal CPAP 유지
6/20Total bilirubin 15.8 mg/dL → phototherapy 시작
6/23Bilirubin 정상화, phototherapy 종료
6/26경구 수유 진행 양호, 체중 2,150 g
6/28퇴원

검사결과
흉부 X-ray (6/15)양측 폐야 미만성 과립상 음영 → RDS 소견
혈액검사Total bilirubin 최고 15.8 mg/dL (6/20)
해설
제ⅩⅥ장의 출생전후기에 기원한 특정 병태에는 재태기간과 출생체중에 따른 세분류가 있는 경우가 있다. 다섯 자리 이상의 세분류가 필요한지 확인하는 것은 코딩 절차의 필수 단계다.
같은 주제 다음 문제제시된 의무기록에서 주된병태 재선정에 적용할 원칙으로 옳은 것은?

임상 시나리오

실기 차트 판독 가이드 — 신생아 요약 차트 1. 신생아 차트에는 출생 부호: 신생아의 기록에는 출생 장소와 단태·다태 구분을 나타내는 부호(Z38.-)를 사용한다. 병원에서 출생한 단생아는 Z38.0이다. 산모의 분만결과 부호(Z37.-)와 혼동하지 않는다.
2. 재태기간과 출생체중은 둘 다 본다: 제ⅩⅥ장의 출생전후기 병태에는 재태기간과 출생체중에 따른 세분류가 있다. 34+1주 / 1,980 g은 각각 확인 대상이다.
3. 진료의 초점을 가린다: 이 차트는 조산 자체보다 RDS에 대한 surfactant 투여와 호흡 보조가 자원 소모의 중심이다. 주된병태는 진료의 초점을 기준으로 판단한다.
4. 신생아 황달은 별도 병태: Phototherapy가 시행되었으므로 진료에 영향을 준 병태로 기타병태에 부여한다.
5. 산모 차트와 짝을 이루지 않는다: 같은 분만이라도 산모 기록과 신생아 기록은 서로 다른 환자의 기록이다. 각각 독립적으로 부호를 부여한다.
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