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문제

관상동맥조영술 결과에서 LCX와 RCA에 유의 협착이 없다고 기재된 것의 의미로 옳은 것은?

[ 의무기록 ] ○○대학교병원 · 등록번호 26-1157 · 남 / 71세 · 순환기내과
퇴원요약
입원일2026-09-12 (응급실 경유)
퇴원일2026-09-21 (재원 10일)
퇴원형태퇴원(호전)
주진단Chest pain
기타진단Acute ST-elevation myocardial infarction, anterior wall / Hypertensive heart disease with heart failure / Hemiplegia, Lt (sequelae of cerebral infarction, 2021) / Type 2 diabetes mellitus
수술명Percutaneous coronary intervention (PCI) with stent insertion, LAD (2026-09-12)

응급실기록 (9/12)
주호소흉통, 2시간 전 발생
활력징후BP 150/95 mmHg, PR 96/min, RR 20/min, BT 36.6℃
심전도V1–V4 ST elevation
초기 진단STEMI, anterior wall

입원기록
현병력2시간 전 안정 시 발생한 압박성 흉통으로 응급실 내원. 좌측 팔로 방사
과거력Hypertension 15년, Type 2 DM 8년, 2021년 cerebral infarction 후 좌측 편마비 잔존
사회력흡연 30 pack-year(5년 전 금연), 음주 없음

검사결과
심근효소 (9/12)Troponin I 12.4 ng/mL (정상 < 0.04), CK-MB 88 ng/mL
혈액화학검사BUN 22 mg/dL, Cr 1.1 mg/dL, HbA1c 7.8%
NT-proBNP3,240 pg/mL

검사기록
관상동맥조영술 (9/12)LAD proximal 99% stenosis. LCX·RCA 유의 협착 없음
심초음파 (9/13)LV ejection fraction 38%. 전벽 무운동. 좌심실 비대 동반
뇌 CT (9/13)우측 기저핵 부위 진구성 경색. 급성 병변 없음

경과기록
9/12STEMI 진단 후 응급 PCI 시행. LAD 스텐트 삽입
9/13심초음파에서 EF 38%, 심부전 소견. 이뇨제 시작
9/15흉통 소실. 재활의학과 협진(기왕의 좌측 편마비에 대한 보행 평가)
9/18심장재활 시작
9/21퇴원

투약기록
항혈소판제Aspirin, Clopidogrel
기타 투약Atorvastatin, Carvedilol, Ramipril, Furosemide, Metformin
해설
기록에 명시되지 않은 내용을 분류자가 추정하여 더 자세한 부호를 부여해서는 안 된다. 다른 혈관에 유의 협착이 없다는 기재는 병변 범위를 확장 해석하지 못하게 하는 직접적 근거가 된다.
같은 주제 다음 문제제시된 의무기록에서 주된병태 재선정에 적용할 원칙으로 옳은 것은?

임상 시나리오

실기 차트 판독 가이드 — 순환기 1. 증상 → 진단 재선정: 주진단 Chest pain은 증상이다. STEMI가 확진되고 PCI까지 시행되었으므로 MB3으로 급성 심근경색증(I21.-)을 주된병태로 재선정한다.
2. 고혈압성 심장병은 조합코드: 고혈압에 심부전이 동반되면 고혈압성 심장병(I11.-)이라는 조합코드가 있다. 고혈압과 심부전에 각각 부호를 주지 않는다. 신장까지 침범하면 I13으로 간다.
3. 후유증은 잔여 병태가 우선: 2021년 뇌경색의 결과로 남은 좌측 편마비가 우선 코드이고, 뇌경색증의 후유증(I69.3)은 임의의 부가코드다. 뇌 CT에서 급성 병변이 배제되었으므로 현재의 뇌경색으로 분류하지 않는다.
4. 급성과 후속을 구분: I21은 급성 심근경색증, I22는 후속심근경색증이다. 첫 경색인지 재경색인지에 따라 갈리므로 과거력을 확인한다. 이 차트는 심근경색 기왕력이 없다.
5. 처치는 실제 시행 내용대로: 주된 수술은 주된병태를 치료한 PCI이며, 관상동맥조영술은 진단 목적이다. 진단 목적과 치료 목적이 함께 있으면 치료를 위한 것을 주된 수술로 삼는다.
6. 기록에 없으면 추정하지 않는다: LCX·RCA는 유의 협착이 없다고 명시되어 있으므로 다혈관 질환으로 확장 해석하지 않는다.
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