○○병원 보건의료정보관리사 A가 기록에 명시되지 않은 재발성이라는 수식어를 추정하여 더 자세한 부호를 부여하려고 한다. A의 조치에 대한 평가로 옳은 것은?

재발성, 폐색, 괴저와 같은 수식어는 기록에 명시되어 있을 때에만 해당 부호를 부여한다. 분류자가 의사가 명시하지 않은 내용을 추정하여 부호를 주어서는 안 된다.

보건행정과 의료관계법규에서 ICD 부호화(coding)는 단순한 행정 절차가 아니라 진료비 청구, 보험 상환, 보건 통계 산출의 근거가 되는 법적·행정적 행위입니다. 이 문제의 핵심은 기록에 명시되지 않은 정보를 부호사가 임의로 추정하여 더 자세한 부호를 부여할 수 있는지를 묻고 있습니다.

부호화의 기본 원칙: 기록에 근거한 부여

ICD 부호는 임상 기록에 명시된 진단명과 병태에 근거하여 부여해야 합니다. 근거 자료^[1]에서도 ICD 코드가 정확한 청구와 보험 상환을 가능하게 한다고 설명하지만, 그 전제는 부호화의 대상이 되는 진단 정보가 임상 문서에 실제로 기록되어 있다는 점입니다. 부호사는 기록을 해석하는 전문가이지, 기록에 없는 병태를 새롭게 만들어 내는 진단자가 아닙니다.

‘추정’이 허용되지 않는 이유

문제에서 A는 기록에 명시되지 않은 ‘재발성’이라는 수식어를 추정하여 더 자세한 부호를 부여하려고 합니다. 이는 부호화 지침상 허용되지 않습니다. 부호사가 기록에 없는 세부 사항을 추정하여 부호를 부여하면, 실제 환자의 병태와 다른 정보가 행정 체계와 보건 통계에 유입됩니다. 이는 진료비 청구의 정확성을 훼손하고, 잘못된 보험 상환으로 이어질 수 있습니다. 근거 자료^[2]는 불완전하거나 부정확한 부호화가 예방 가능한 수익 손실을 초래한다고 지적하는데, 이는 반대로 말하면 부호사가 기록에 없는 내용을 임의로 추가하는 행위도 부정확한 부호화에 해당하여 행정적·재정적 문제를 일으킬 수 있음을 시사합니다.

보기별 평가

보기 1의 ‘자원 소모가 크므로 타당하다’는 부호화의 정확성 원칙을 오해한 것입니다. 자원 소모가 많다고 해서 기록에 없는 내용을 추정할 권한이 생기지 않습니다. 보기 3의 ‘담당 간호사에게 구두로 확인하면 가능하다’는 절차상 타당하지 않습니다. 부호화의 근거는 구두 확인이 아니라 의무기록에 공식적으로 기재된 문서입니다. 구두 확인만으로는 기록의 영속성과 법적 증거력이 확보되지 않습니다. 보기 4의 ‘부가코드로는 가능하다’는 주된병태이든 부가코드이든 기록에 없는 정보는 어떤 형태로든 부여할 수 없다는 원칙에 위배됩니다. 보기 5의 ‘통계 산출 목적이라면 가능하다’는 목적이 정당하다고 해서 기록에 없는 정보를 만들어 낼 수는 없다는 점에서 타당하지 않습니다. 통계의 정확성은 오히려 기록에 근거한 충실한 부호화에서 비롯됩니다.

따라서 정답은 2번입니다. 부호사는 기록에 명시된 내용만으로 부호를 부여해야 하며, 기록이 불충분하다고 판단되면 추정이 아니라 담당 의사에게 기록 보완을 요청하는 것이 올바른 절차입니다.