○○병원 기록에 두통이 주된병태로 적혀 있고, 그 원인으로 긴장형 두통 또는 편두통이 나열되어 있으나 확진되지 않았다. 주된병태 선정으로 옳은 것은?

MB5는 하나의 병태 또는 다른 어떤 병태로 인한 증상 및 징후가 주된병태로 기록된 경우 그 증상을 주된병태로 선정하는 원칙이다. 진단이 확정되지 않고 선택지로만 나열되었기 때문이다.

주된병태 선정에서 가장 먼저 확인해야 할 기준은 ‘확진 여부’입니다. 보건행정 실무에서 진단명 기재는 단순히 의무기록에 남는 용어가 아니라, 질병분류(ICD) 부호화와 건강보험 청구, 통계 산출까지 연결되는 핵심 단계입니다. 이 사례처럼 두통이라는 증상은 명확하지만 그 원인이 될 수 있는 긴장형 두통과 편두통이 나열만 되고 확진되지 않은 경우, 어느 쪽도 주된병태로 선정할 수 없습니다. 확진되지 않은 진단명을 주된병태로 부여하면 실제 환자 상태보다 과대 또는 과소 분류되어 진료비 심사나 역학 통계의 신뢰도를 떨어뜨리게 됩니다.

불확실 진단의 분류 원칙
국제질병분류 제10차 개정판(ICD-10)과 제11차 개정판(ICD-11)의 코딩 지침에서는 불확실하거나 배제된 진단명을 어떻게 다룰지에 대해 국가별로 상당한 차이가 존재한다고 보고되었습니다. 특히 ‘의증’, ‘가능성’, ‘배제됨’과 같은 표현이 붙은 진단명은 확진된 병태와 동일하게 취급해서는 안 된다는 점이 공통된 원칙으로 강조됩니다 ^[1]. 임상 문서에서 두 개 이상의 진단이 나열되어 있으나 어느 하나로 확정되지 않은 상태라면, 그 병태 자체보다는 환자가 호소하고 기록에 명확히 남아 있는 증상을 중심으로 분류하는 것이 타당합니다.

증상을 주된병태로 선정하는 이유
이 문제에서 두통은 환자의 주된 증상이자 의료기관 방문의 직접적인 이유로 기록되어 있습니다. 긴장형 두통과 편두통은 원인 후보로 제시되었을 뿐 확진되지 않았으므로, 두 진단 중 하나를 주된병태로 선정하거나 둘 다 부여하는 것은 부적절합니다. 또한 아무 부호도 부여하지 않으면 환자의 진료 에피소드를 설명할 수 없게 되어 행정적으로도 문제가 됩니다. 따라서 확진되지 않은 원인 질환 대신, 기록에 명확히 존재하는 증상인 두통을 주된병태로 선정하는 것이 가장 정확합니다. 이는 불확실한 진단을 배제하고 확인된 임상 소견을 우선 반영하도록 설계된 ICD-11의 개선 방향과도 일치합니다 ^[1].