○○병원 기록에 함께 분류할 수 없는 여러 병태가 주된병태로 나란히 적혀 있고, 그중 한 병태에 대한 치료 과정만 상세히 기록되어 있다. 주된병태 선정으로 옳은 것은?

MB2는 여러 병태가 주된병태로 기록된 경우 그중 치료 과정이 상세히 기록된 병태를 선정하고, 그러한 구분이 어려우면 처음 기록된 병태를 선정하는 원칙이다.

주된병태(principal diagnosis) 선정은 퇴원요약에서 가장 중요한 코딩 원칙 중 하나입니다. 이 문제의 핵심은 “함께 분류할 수 없는 여러 병태가 나란히 기재된 경우” 어떻게 주된병태를 가려내는가입니다. 결론부터 말하면, 정의상 주된병태는 입원 기간 중 조사·치료가 이루어진 주된 상태, 즉 자원을 가장 많이 소모하게 만든 병태입니다. 따라서 기록상 여러 병태가 나열되어 있더라도 그중 한 병태에 대해서만 치료 과정이 상세히 기록되어 있다면, 그 병태가 이번 입원의 핵심 사유에 해당하므로 치료 과정이 상세한 병태를 주된병태로 선정하는 것이 옳습니다.

보기 1과 3은 단순 기재 순서에 의존하는 방식입니다. 의무기록에서 진단명의 나열 순서는 작성자의 습관이나 전산 입력 순서에 따라 달라질 수 있어, 주된병태를 판단하는 근거로 삼기에는 타당성이 부족합니다. 보기 4는 “함께 분류할 수 없는” 병태들을 모두 주된병태로 나누어 등록한다는 것인데, 주된병태는 원칙적으로 입원 에피소드당 하나를 선정하므로 여러 개로 나누어 등록하는 것은 적절하지 않습니다. 보기 5는 진단 대신 증상 부호를 부여한다는 내용인데, 확정 진단이 있는 경우 증상 부호로 대체하지 않습니다. 증상 부호는 진단이 확정되지 않은 경우에 한해 제한적으로 사용됩니다.

여기서 한 단계 더 들어가면, 이 문제는 “여러 진단이 동시에 존재할 때 무엇을 주된병태로 볼 것인가”라는 코딩 지침의 본질을 묻고 있습니다. 근거 자료 ^[1]은 미국 사망진단서에서 여러 사망 원인이 기재될 때 통계 작성 방식에 따라 단일 기저 원인으로 축소하거나, 나열된 모든 원인에 가중치를 부여해 분산 반영하는 방식을 비교한 연구입니다. 이는 사망 원인 코딩의 맥락이지만, “여러 병태가 나열되었을 때 하나를 선택하거나 가중치를 부여하는 문제”가 단순한 기재 순서가 아니라 각 병태의 상대적 중요도를 평가하는 작업임을 보여줍니다. 즉, 주된병태 선정도 단순히 먼저 적혔는지 나중에 적혔는지가 아니라, 그 병태가 실제 입원 관리에서 차지한 비중을 근거로 판단해야 한다는 원칙과 맞닿아 있습니다.

또한 근거 자료 ^[2]는 영국 바이오뱅크에서 국가별로 한 입원 에피소드에 기록할 수 있는 진단 코드 수가 다르다는 점을 지적합니다. 스코틀랜드는 최대 6개, 잉글랜드는 최대 20개, 웨일스는 최대 14개까지 진단을 기록할 수 있는데, 이처럼 여러 진단이 동시에 기록되는 구조에서는 어떤 진단이 해당 입원의 핵심인지 구분하는 기준이 더욱 중요해집니다. 단순히 여러 병태가 나열되어 있다는 사실만으로는 주된병태를 정할 수 없고, 기록된 진단 중에서 실제 치료의 초점이 어디에 있었는지를 확인하는 과정이 필요합니다. 이 문제의 지문에서 “그중 한 병태에 대한 치료 과정만 상세히 기록되어 있다”는 조건은 바로 그 판단 근거를 제공하는 것입니다. 치료 과정이 상세하다는 것은 의료진이 그 병태를 해결하기 위해 검사, 처치, 약물, 경과 관찰 등의 자원을 집중적으로 투입했다는 뜻이므로, 주된병태의 정의에 가장 부합합니다.

따라서 정답은 2번입니다. 주된병태 선정에서 중요한 것은 진단명의 나열 순서나 개수가 아니라, 입원 기간 동안 실제로 조사와 치료가 집중된 병태가 무엇인지를 기록을 통해 확인하는 것입니다.