○○병원 보건의료정보관리사 A가 퇴원기록에서 주된병태로 볼 수 있는 병태를 둘 이상 발견하였다. A의 판단으로 옳은 것은?

주된병태에 해당할 수 있는 병태가 둘 이상이면 자원을 가장 많이 소모한 병태를 주된병태로 선정한다. 그 판단이 어려울 때에 한하여 먼저 기재된 병태를 선정한다.

주된병태(principal diagnosis) 선정은 보건의료정보관리 실무에서 퇴원기록의 질을 좌우하는 핵심 절차입니다. 퇴원 당시 환자 상태를 가장 잘 설명하는 병태를 하나 선택해야 하는데, 보기 1번이나 3번처럼 단순히 기록 순서에 의존하는 방식은 의무기록 작성 지침에 부합하지 않습니다. 주된병태는 검사나 시술, 집중 치료 등 입원 기간 동안 의료자원을 가장 많이 소모하게 만든 병태를 기준으로 판단합니다. 따라서 보기 2번이 옳습니다.

이 문제의 배경이 되는 개념은 급성기 노인 환자 관리에서도 확인할 수 있습니다. Acute Care for Elders(ACE) 병동을 대상으로 한 후향적 연구에서는 포괄적 노인 평가(Comprehensive Geriatric Assessment, CGA)에 주된병태를 통합했을 때 단기 기능 회복 예측력이 향상되는지를 분석했습니다. 연구진은 기존의 누적 동반질환 지표인 Charlson Comorbidity Index(CCI)가 급성 질환의 역동적 특성을 반영하지 못한다고 보았고, 급성 생리적 스트레스를 대표하는 주된병태가 더 우수한 예측 가치를 제공하는지 평가했습니다 ^[1]. 이는 주된병태가 단순한 행정적 분류가 아니라 환자의 입원 경과와 치료 강도를 대표하는 임상적 의미를 지닌다는 점을 보여줍니다.

보건의료정보관리사가 퇴원기록을 검토할 때 주된병태 후보가 여러 개 발견되는 상황은 흔합니다. 예를 들어 폐렴과 울혈성 심부전이 동시에 기재된 경우, 어느 쪽이 입원 기간 중 산소치료, 항생제, 이뇨제 투여, 집중 모니터링 등 더 많은 자원을 필요로 했는지를 의무기록 전반에서 확인해야 합니다. 보기 4번처럼 모두 주된병태로 나누어 등록하는 것은 주된병태의 정의상 하나의 병태를 선정해야 한다는 원칙에 어긋나며, 보기 5번처럼 증상 부호로 대체하는 것은 확정 진단이 있음에도 불구하고 부정확한 정보를 생성하게 됩니다.

결국 주된병태 선정의 판단 기준은 기록 순서나 개수가 아니라 입원 자원 소모의 주된 원인입니다. ACE 병동 연구에서 주된병태가 급성 생리적 스트레스를 반영하여 기능 회복 예측에 기여할 수 있다고 본 것도, 주된병태가 입원 기간 중 환자에게 가장 큰 부담을 준 의학적 문제를 대표하기 때문입니다 ^[1].