○○병원 보건의료정보관리사 A가 낙상으로 인한 손상 환자의 진단명을 색인에서 찾고 있다. 선도어로 옳은 것은?

손상은 손상의 종류(골절, 열상, 타박 등)를 선도어로 찾는다. 중독은 중독을 일으킨 물질을, 합병증은 합병증의 이름이나 원인이 된 처치를 선도어로 찾는다.

낙상으로 인한 손상 환자의 진단명을 색인에서 찾을 때 선도어(lead term)를 결정하는 문제입니다. 보건의료정보관리사가 ICD-10 분류 체계에서 진단명을 색인할 때는 질병의 본질, 즉 ‘어떤 상태가 발생했는가’를 나타내는 용어를 먼저 선택해야 합니다.

선도어의 개념과 색인 원칙
ICD-10 색인(제3권)은 크게 제1부 ‘질병 및 손상의 성질의 색인’, 제2부 ‘손상의 외인 색인’, 제3부 ‘약물 및 화학물질 색인’으로 구성됩니다. 낙상으로 인한 손상 환자를 코딩할 때는 두 가지 축을 고려해야 하는데, 하나는 손상 자체의 성질(예: 대퇴골 골절, 뇌진탕, 열상)이고 다른 하나는 손상의 외인(예: 낙상, 교통사고)입니다.

선도어는 색인에서 가장 먼저 찾는 기준 용어를 말합니다. 손상의 성질을 코딩할 때는 해부학적 부위나 손상의 정도가 아니라 손상의 종류(골절, 탈구, 염좌, 열상, 화상 등)가 선도어가 됩니다. 예를 들어 ‘대퇴골 경부 골절’은 ‘골절’을 선도어로 찾은 뒤 하위 항목에서 ‘대퇴골’, ‘경부’ 순으로 좁혀 들어갑니다. ‘손상을 입은 신체 부위’는 선도어가 아니라 수식어(modifier)로 작용하며, ‘손상의 정도’는 중증도 분류에는 쓰이지만 ICD-10 색인의 주된 진입점은 아닙니다.

외인 코딩과의 구분
낙상이라는 사고 기전은 제2부 ‘손상의 외인 색인’에서 다루는 별도의 축입니다. 손상의 성질(S00–T98)과 손상의 외인(V01–Y98)은 서로 다른 장(chapter)에 속하므로, 진단명 색인에서 ‘손상을 일으킨 사고의 종류’를 선도어로 삼으면 손상의 성질 코드에 도달할 수 없습니다. 응급실 다빈도 ICD-10 진단 분포를 분석한 연구에서도 진단명은 질병·손상의 성질을 기준으로 집계되며, 외인은 별도의 보조 분류로 관리됩니다. 급성 신손상(AKI) 진단코드의 타당도를 평가한 연구에서도 진단명 코드는 상태 그 자체(예: AKI)를 나타내는 용어를 기준으로 부여된다는 점을 확인할 수 있습니다.

색인 실무 적용
A가 낙상으로 인한 손상 환자의 진단명을 색인할 때, 먼저 의무기록에서 확정된 손상의 종류를 확인합니다. 예를 들어 진단명이 ‘낙상에 의한 좌측 요골 원위부 골절’이라면, 제1부 색인에서 선도어 ‘골절(fracture)’을 찾고, 하위 항목에서 ‘요골’, ‘원위부’를 확인한 뒤 본표(제1권)에서 해당 코드를 확정합니다. 이후 제2부 외인 색인에서 ‘낙상(fall)’을 선도어로 하여 외인 코드를 별도로 부여합니다. 화상 진단의 경우에도 ‘화상(burn)’이라는 손상의 종류가 선도어가 되며, 신체 부위나 화상의 깊이는 하위 분류에서 결정됩니다.

따라서 손상의 성질을 색인하는 첫 단계에서 선도어는 손상의 종류가 옳습니다.