수술 후 침상 안정 중이던 환자가 갑자기 호흡곤란과 흉통을 호소하며 산소포화도가 떨어졌다. 우선 의심할 것은?

수술 후 부동 상태에서 갑작스럽게 나타나는 호흡곤란, 흉통, 빈맥, 산소포화도 저하는 폐색전증의 전형적 양상이다. 하지의 심부정맥에서 형성된 혈전이 폐동맥을 막아 발생하므로, 조기 이상과 항응고 예방이 중요하다.

수술 후 갑작스러운 호흡곤란과 흉통, 산소포화도 저하의 가장 가능성 높은 원인

수술 후 침상 안정 중이던 환자에게 갑자기 발생한 호흡곤란, 흉통, 그리고 산소포화도 저하는 폐색전증(Pulmonary Embolism, PE)의 전형적인 임상 양상입니다. 정맥혈전색전증(Venous Thromboembolism, VTE)은 정형외과 수술의 심각한 합병증 중 하나로 잘 알려져 있으며, 특히 하지의 주요 정형외과 수술 후 발생 위험이 높습니다 ^[1]. 수술 자체로 인한 혈관 내피 손상, 수술 후 침상 안정으로 인한 혈류 정체(venous stasis), 그리고 수술이라는 신체적 스트레스에 따른 과응고 상태(hypercoagulability)가 결합하여 Virchow's triad를 형성하기 때문입니다.

하지의 심부정맥에서 형성된 혈전이 떨어져 나와 폐동맥을 막으면, 환기-관류 불일치(ventilation/perfusion mismatch)가 발생하여 급격한 산소포화도 저하와 호흡곤란을 유발합니다. 폐혈관 폐쇄로 인한 폐동맥압 상승은 우심실에 급격한 후부하(afterload)를 증가시켜 흉통을 일으키며, 심한 경우 우심실 기능 부전으로 진행할 수 있습니다.

수술 직후 초기 증상은 비특이적일 수 있어 진단이 지연될 위험이 있습니다 ^[1]. 특히 신경계 질환이 있는 환자의 경우, 의식 저하나 신경학적 결손으로 인해 호흡곤란이나 흉통 같은 전형적인 증상을 표현하지 못해 진단이 더욱 어려워질 수 있습니다 ^[3]. 따라서 수술 후 환자에게서 설명되지 않는 저산소혈증이나 빈호흡이 관찰된다면, 다른 활력징후 변화가 뚜렷하지 않더라도 폐색전증을 반드시 의심해야 합니다.

폐색전증은 조기 진단과 치료가 환자의 예후를 결정짓는 중요한 질환입니다 ^[4]. 진단을 위해 computed tomography pulmonary angiography(CTPA)가 일차적으로 널리 사용되며, 특정 환자군에서는 ventilation/perfusion single-photon emission computed tomography(V/Q SPECT)의 임상적 가치도 인정받고 있습니다 ^[4]. 감별해야 할 다른 보기들을 살펴보면, 수술 부위 감염의 전신 확산(보기 1)은 보통 발열과 오한을 동반하며 수술 부위의 국소적 징후가 선행합니다. 진통제 과다에 의한 호흡 억제(보기 2)는 점진적인 의식 저하와 호흡수 감소를 특징으로 하며, 흉통은 동반되지 않습니다. 흡인성 폐렴(보기 4)은 구역질이나 구토 병력이 흔히 선행하며 발열과 화농성 객담이 나타납니다. 수액 과다에 의한 문제(보기 5)는 폐부종을 유발할 수 있으나, 전해질 불균형 자체가 갑작스러운 흉통의 직접적인 원인이 되지는 않습니다.