60세 남자가 45분 전부터 시작된 짓누르는 듯한 흉통과 어지럼증을 호소하였다. 혈압은 86/54 mmHg, 심박수는 48회/분이며, 청진 상 양측 폐음은 맑으나 경정맥 팽대가 관찰되었다. 다음 심전도 소견을 보일 때, 가장 적절한 처치는?

문제 분석

60세 남성이 짓누르는 흉통과 어지럼증을 호소하며, 혈압 86/54 mmHg(저혈압), 심박수 48회/분(서맥), 경정맥 팽대(JVD)가 관찰됩니다. 청진상 폐음은 맑으므로 폐울혈은 동반되지 않았습니다. 이는 전형적인 우심실 경색(Right Ventricular Infarction, RVI)의 임상 양상입니다. 우심실 경색은 흔히 하벽 심근경색과 동반되지만, 표준 12유도 심전도에서 명확한 하벽 ST분절 상승이 보이지 않을 수 있습니다^[1]. 제시된 심전도에서 V1의 ST분절 상승이 V2보다 두드러지고 하벽 유도에서 미묘한 변화만 있다면, 이는 우심실 경색을 시사하는 소견입니다^[2].

오답 분석

1. 니트로글리세린 설하 투여
우심실 경색에서는 우심실의 전부하(preload) 유지가 필수적입니다. 니트로글리세린은 정맥 확장을 통해 전부하를 감소시키므로, 이미 저혈압 상태인 환자에게 투여 시 심박출량이 급격히 저하되어 쇼크를 악화시킬 수 있습니다. 따라서 금기입니다.

2. 반좌위(semi-Fowler's position)
반좌위는 폐울혈이 있는 좌심실 부전 환자에게 유리하지만, 우심실 경색에서는 정맥 환류를 감소시켜 우심실 충만을 저해합니다. 이 환자는 폐음이 맑아 폐울혈이 없으므로, 오히려 하지 거상을 통한 전부하 증가가 필요합니다.

4. 고농도 산소 투여
산소 포화도가 정상 범위인 심근경색 환자에게 고농도 산소를 일괄 투여하는 것은 관상동맥 수축 및 재관류 손상을 유발할 수 있어 현재 가이드라인에서 권고되지 않습니다. 저산소혈증이 확인된 경우에만 투여해야 합니다.

5. 양측 하지 거상 쇼크 자세
우심실 경색에서 전부하 증가는 필요하지만, 이 환자에게 가장 시급한 것은 진단을 명확히 하는 것입니다. 또한 단순 하지 거상은 심장으로의 정맥 환류를 일시적으로 증가시킬 수 있으나, 확정적 치료 전 가교 요법으로서의 의미가 더 큽니다. 진단이 우선입니다.

정답 해설: 우측 흉부유도 심전도 추가 측정

정답은 3번입니다. 표준 12유도 심전도에서 우심실 경색을 시사하는 소견(V1의 단독 ST분절 상승, V1 > V2의 ST분절 상승, 하벽 유도의 미묘한 변화)이 관찰될 때, 가장 먼저 해야 할 처치는 우측 흉부유도(right-sided precordial leads, V4R 등) 심전도를 추가로 측정하는 것입니다.

우심실은 표준 12유도 심전도에서 직접적으로 잘 반영되지 않습니다. 특히 근위부 우관상동맥(RCA) 폐색으로 인한 단독 우심실 경색은 표준 12유도 심전도에서 진단적 ST분절 상승을 보이지 않을 수 있습니다^[1]. V1 유도의 ST분절 상승은 우심실 경색에서 전중격 심근경색과 유사한 패턴을 보여 오진을 유발할 수 있는데, 이때 V1의 ST분절 상승이 V2보다 더 두드러지고(decremental STE), 하벽 유도(III)에 ST분절 상승이 동반되며 측벽 유도에 반사성 ST분절 하강이 나타나는 것이 감별 포인트입니다^[2]. 우측 흉부유도, 특히 V4R에서 1mm 이상의 ST분절 상승은 우심실 경색 진단에 높은 특이도를 가지며, V3R-V6R까지 확장된 ST분절 상승이 관찰될 수 있습니다^[3].

이 환자는 저혈압, 서맥, 경정맥 팽대라는 우심실 경색의 전형적인 혈역학적 특징을 보이므로, 우측 흉부유도 심전도를 통해 진단을 확정하는 것이 초기 응급 처치의 핵심입니다. 진단이 확정되면 전부하 유지를 위한 수액 보충과 필요시 도부타민(dobutamine)과 같은 수축촉진제(inotropic agent) 사용을 고려해야 합니다. 하벽 STEMI에 우심실 침범이 동반된 경우 심인성 쇼크 발생률이 높아 예후가 불량하므로^[4], 신속한 진단과 적절한 초기 처치가 환자 예후에 결정적인 영향을 미칩니다.