간경화 병력이 있는 60세 남자가 최근 설사 후 의식이 저하되어 내원하였다. 혈액검사가 다음과 같을 때 의식저하의 원인으로 옳은 것은?

문제 분석

제시된 환자는 간경화 병력이 있는 60세 남성으로, 최근 설사 후 의식 저하를 주소로 내원하였다. 혈액검사에서 나트륨(Na+)이 118 mEq/L로 현저히 낮고, 칼륨, 암모니아, BUN, Cr은 모두 정상 범위이다.

보기 해설

1. 요독증(Uremia): 신장 기능 저하로 인해 질소 노폐물이 축적되는 상태이다. BUN과 크레아티닌이 정상이므로 요독증으로 인한 의식 저하는 아니다.

2. 지방간(Fatty liver): 간세포 내 중성지방 축적을 의미하며, 그 자체로 급성 의식 저하를 직접 유발하지는 않는다.

3. 간성혼수(Hepatic encephalopathy): 간경화 환자에서 의식 저하가 발생하면 가장 먼저 의심할 수 있으나, 혈중 암모니아 수치가 정상이므로 이번 의식 저하의 직접적인 원인으로 보기 어렵다.

4. 저나트륨혈증(Hyponatremia): 혈중 나트륨 농도가 118 mEq/L로 심한 저나트륨혈증(일반적으로 125 mEq/L 미만)에 해당한다. 저나트륨혈증은 뇌부종을 유발하여 의식 저하, 경련, 혼수 등의 신경학적 증상을 일으킬 수 있다. 환자는 설사로 인해 나트륨 손실이 발생했을 가능성이 높으며, 간경화 환자는 기저에 희석성 저나트륨혈증 경향이 있어 더욱 취약하다. 급성 증상성 저나트륨혈증은 가역적인 미만성 뇌부종을 초래하여 의식 변화를 일으키며, 적절한 치료 시 신경학적 후유증 없이 회복될 수 있다 ^[1].

5. 고칼륨혈증(Hyperkalemia): 칼륨 수치가 3.5 mEq/L로 정상이므로 해당하지 않는다.

심화 해설: 저나트륨혈증과 의식 저하의 기전

저나트륨혈증으로 인한 의식 저하는 응급구조사 국가고시에서 중요하게 다루는 주제이다. 혈중 나트륨 농도가 급격히 감소하면 혈장 삼투압이 낮아진다. 이로 인해 삼투압 차이를 해소하기 위해 수분이 상대적으로 고삼투압 상태인 뇌세포 내로 이동하게 되고, 결국 뇌부종(cerebral edema)이 발생한다. 뇌부종은 두개내압을 상승시켜 의식 수준의 변화를 초래한다.

특히 간경화 환자는 유효 순환 혈액량 감소로 인해 항이뇨호르몬(ADH) 분비가 증가하는 경향이 있어, 수분 배설 능력이 저하되어 희석성 저나트륨혈증에 취약하다. 여기에 설사로 인한 나트륨 손실이 더해지면 심각한 저나트륨혈증이 발생할 수 있다. 급성 수분 중독으로 인한 희석성 저나트륨혈증 역시 갑작스러운 의식 소실과 의식 상태 변화를 유발할 수 있으며, 조기 인지와 신속한 치료가 심각한 합병증을 예방하는 데 중요하다 ^[2]. CT에서 확인되는 미만성 뇌부종은 저나트륨혈증을 교정함에 따라 가역적으로 호전될 수 있다 ^[1]. 따라서 병원 전 단계에서 의식 저하 환자를 평가할 때는 기저 질환과 유발 요인을 종합적으로 고려하여 저나트륨혈증 가능성을 염두에 두어야 한다.