60세 남자가 4기 비소세포폐암(편평세포암종)을 진단받았다. 검사결과 상피세포성장인자수용체(EGFR)·역형성림프종인산화효소(ALK) 변이 음성, PD-L1 발현율 20 %이다. 환자에게 면역관문억제제를 사용하지 않기로 결정하였다. 이 결정에 영향을 미친 요인은?

문제 해설

이 환자는 4기 비소세포폐암(편평세포암종)으로 진단받았고, EGFR 및 ALK 변이가 음성이며 PD-L1 발현율이 20%입니다. 일반적으로 PD-L1 발현율이 50% 이상이면 펨브롤리주맙(pembrolizumab) 단독요법을, 1~49%에서는 화학요법과의 병용을 고려할 수 있는 상황입니다. 그럼에도 불구하고 면역관문억제제(immune checkpoint inhibitor, ICI) 사용을 배제하기로 결정한 핵심 근거는 바로 환자의 기저질환과 사용 중인 약물에 있습니다.

환자는 궤양성대장염(ulcerative colitis)을 앓고 있으며, 이를 조절하기 위해 인플릭시맙(infliximab)을 사용 중입니다. 인플릭시맙은 종양괴사인자-알파(TNF-α)를 표적으로 하는 단클론항체로, TNF-α의 생물학적 활성을 중화시켜 염증 반응을 억제합니다. 여기서 중요한 점은 TNF-α가 종양 면역 미세환경에서 매우 복합적인 역할을 수행하는 사이토카인이라는 사실입니다^[1]. TNF-α는 종양에 대한 직접적인 세포독성 효과를 나타내기도 하지만, 동시에 종양의 진행을 촉진하는 만성 염증 환경을 조성하기도 합니다. 특히 T세포에서 TNF 수용체(TNFR)를 통한 신호 전달은 면역 반응의 조절에 깊이 관여하므로, TNF-α 경로를 차단하는 약물은 면역관문억제제의 항종양 면역 반응을 간섭할 가능성이 있습니다^[1].

더욱이, 활동성 자가면역질환을 가진 환자에게 면역관문억제제를 투여하는 것은 매우 신중해야 합니다. 근거 자료의 증례 보고에 따르면, 활동성 류마티스관절염(rheumatoid arthritis)을 가진 폐암 환자에게 면역관문억제제를 투여한 후 자가면역질환이 급격히 악화(flare)되는 사례가 확인되었습니다^[2]. 이 보고는 활동성 자가면역질환을 동반한 비소세포폐암 환자에서 1차 치료 전략을 결정하는 것이 상당한 도전 과제이며, 관련 지침이 제한적임을 명시하고 있습니다^[2]. 궤양성대장염 역시 자가면역 기전에 의해 발생하는 만성 염증성 장질환으로, 면역관문억제제에 의해 T세포 활성이 증폭될 경우 기저 질환이 심각하게 악화될 위험을 배제할 수 없습니다.

따라서 인플릭시맙을 사용 중인 활동성 궤양성대장염 환자에게 면역관문억제제를 투여하는 것은 TNF-α 차단으로 인한 면역 반응 간섭 가능성과 자가면역질환 악화 위험을 동시에 내포하므로, 이를 사용하지 않기로 한 결정에 가장 직접적인 영향을 미친 요인은 궤양성대장염으로 인플릭시맙을 사용 중인 병력입니다.

오답 분석

1. 편평세포암종
편평세포암종 조직형 자체는 면역관문억제제 사용을 금기하는 요인이 아닙니다. KEYNOTE-024, KEYNOTE-042 등의 주요 임상시험에서 편평세포암종 환자도 포함되어 있으며, 조직형보다는 PD-L1 발현율과 유전자 변이 상태가 약물 선택의 주요 기준이 됩니다.

2. ECOG 수행도 1
ECOG 수행도 1은 증상이 있으나 완전히 보행이 가능한 상태로, 면역관문억제제를 포함한 전신 항암 치료의 대상이 될 수 있는 양호한 전신 상태를 의미합니다. 일반적으로 ECOG 수행도 2까지는 면역관문억제제 투여를 고려할 수 있으므로 배제 사유가 되지 않습니다.

3. PD-L1 발현율 20%
PD-L1 발현율 20%는 1~49% 범위에 해당하여 면역관문억제제 단독보다는 화학요법과의 병용을 고려하는 근거가 됩니다. 그러나 발현율 자체가 면역관문억제제 사용을 완전히 배제하는 절대적 금기 사유는 아닙니다.

4. eGFR 60 mL/min/1.73 m²
eGFR 60 mL/min/1.73 m²는 만성 신장병 2단계에 해당하는 경미한 신기능 저하로, 대부분의 면역관문억제제는 신장으로 주요 배설되지 않으며 용량 조절이 필요하지 않은 경우가 많아 사용 배제의 직접적인 근거가 되기 어렵습니다.