62세 여성이 1시간 전 조영제를 사용한 복부 CT 촬영 직후 발생한 전신 두드러기와 호흡곤란으로 응급실에 내원하였다. 5년 전 조영제 사용 후 유사한 증상이 있었으며, 고혈압으로 암로디핀을 복용 중이다. 혈압 82/54 mmHg, 맥박 122회/분, 호흡 28회/분, 체온 36.5℃이다. 얼굴과 목의 부종, 흡기 시 천명음이 청진된다. 가장 먼저 시행할 치료는?

조영제 투여 직후 발생한 두드러기, 호흡곤란, 저혈압, 천명음은 아나필락시스 쇼크를 시사하며, 혈청 트립타아제 상승이 이를 뒷받침한다. 아나필락시스의 1차 치료는 에피네프린 근육주사로, 즉시 대퇴부 외측에 투여해야 한다. 기도 확보나 수액 투여도 필요하지만, 에피네프린 투여가 가장 우선되는 치료이다.

핵심 해설 이 환자는 조영제(Contrast media) 투여 직후 발생한 전신 두드러기(Urticaria), 호흡곤란(Dyspnea), 저혈압(Hypotension)(82/54 mmHg), 빈맥, 흡기 시 천명음(Wheezing)을 보이고 있습니다. 이는 전형적인 아나필락시스 쇼크(Anaphylactic shock)의 임상 양상입니다. 혈청 트립타아제(Tryptase)가 32.5 μg/L로 상승한 것도 비만 세포(Mast cell)의 탈과립을 시사하여 진단을 확실히 뒷받침합니다. 핵심! 아나필락시스에서 가장 먼저 시행해야 할 치료는 에피네프린(Epinephrine) 근육주사입니다. 에피네프린은 알파-1 수용체 작용을 통해 혈관 수축과 말초 혈관 저항을 증가시켜 저혈압과 후두 부종을 완화시키고, 베타-2 수용체 작용을 통해 기관지 확장과 비만 세포 탈과립 억제 효과를 나타냅니다. 투여 지연은 치명적인 결과를 초래할 수 있으므로, 기도 확보나 수액 투여보다 에피네프린 투여가 시간적으로 가장 우선되어야 합니다. 성인의 경우 0.3~0.5 mg을 대퇴부 외측광근(Vastus lateralis muscle)에 근육주사하며, 필요 시 5~15분 간격으로 반복 투여할 수 있습니다. 감별 포인트! ① 기관 내 삽관 및 기계환기: 안면 및 후두 부종이 심하여 기도 폐쇄가 임박한 경우 필요하지만, 약물 투여보다 먼저 시행하는 처치는 아닙니다. 에피네프린 투여로 부종이 완화될 수 있으므로 우선 약물 치료를 시행하며, 필요한 경우 신속히 기도 확보를 준비해야 합니다. ③ 정맥 내 항히스타민제(H1 blocker) 투여: 두드러기와 가려움증 완화에 도움이 되지만, 혈역학적 불안정성이나 기도 부종을 해결하지 못하므로 2차 보조 요법입니다. ④ 고용량 정맥 내 스테로이드 투여: 후기 반응(Late phase reaction)을 억제하고 이차성(biphasic) 아나필락시스를 예방하는 목적으로 사용되며, 급성기 생명 구조 약물이 아닙니다. 효과 발현까지 수 시간이 소요됩니다. ⑤ 정맥 내 수액 투여: 저혈압 교정을 위해 중요하지만, 결정적 치료(definitive treatment)인 에피네프린 투여 이후 혹은 동시에 시행되어야 합니다. 핵심 알고리즘

단계	처치	비고
1단계 (즉시)	에피네프린 0.3~0.5mg IM (대퇴 외측) 고용량 산소 투여 기도 확보 준비	생명을 위협하는 응급 상황이면 IM이 아닌 IV로 투여 가능하나, KMLE에서는 '우선'이라는 단어에 주목하여 IM이 정답
2단계 (보조)	수액 요법 (생리식염수 1~2L 급속 정주) 항히스타민제 (H1, H2 blocker) 스테로이드 (Methylprednisolone 125mg IV)	혈역학 안정화 및 증상 완화
3단계 (불응성)	에피네프린 정맥주사 (숙련된 의사에 의해) Glucagon (베타 차단제 복용자)	감시 장비 갖춘 환경에서

약물 포인트 에피네프린 (Epinephrine) 작용 기전: 알파 및 베타 아드레날린 수용체 작용제 (비선택적) 아나필락시스 용량: 0.01 mg/kg (최대 0.5mg), 1:1000 용액을 대퇴 전외측에 IM 주의사항: 고혈압 환자, 허혈성 심질환자에서도 아나필락시스 쇼크 상황에서는 절대적 적응증에 해당하므로 망설이지 말고 투여해야 합니다. (Life-saving therapy) KMLE 족보 암기법 아나필락시스 1차 치료제 암기법: "대퇴부 외측에 에피네프린"을 기억하세요. "에"피네프린이 "에"이스(1st)다! 최신 가이드라인 변화 과거에는 심한 저혈압 동반 시 에피네프린 정맥주사를 선호하는 경향이 있었으나, 최신 가이드라인(WAO, AAAAI)은 부작용(심근 허혈, 부정맥) 위험 때문에 혈역학적 불안정성이 있어도 1차적으로 근육주사(IM)를 강력히 권고합니다. IV는 IM에 불응성인 경우에만 숙련된 의료진에 의해 시행하도록 하고 있습니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 62세 여성, 조영제 사용 복부 CT 촬영 직후 전신 두드러기, 호흡곤란 발생. 혈압 82/54mmHg, 맥박 122회/분, 얼굴 및 목 부종, 흡기 시 천명음 청진. 동맥혈가스검사상 저산소혈증 및 과탄산혈증 보임. 혈청 트립타아제 32.5 μg/L로 상승. 진단적 접근 조영제는 대표적인 아나필락시스 유발 물질입니다. CT 촬영 직후 수 분 내 발생한 증상, 전형적인 피부-호흡기-심혈관계 징후, 그리고 비만 세포 활성화 표지자인 트립타아제의 급격한 상승은 아나필락시스(Anaphylaxis)를 확진합니다. 치료 계획 1. 즉시 에피네프린 0.3mg IM (1:1000 용액 0.3mL)을 대퇴 외측에 투여합니다. 2. 환자를 눕히고 다리를 올린 자세(쇼크 자세)를 취해 줍니다. 3. 고용량 산소(10~15L/min)를 비재호흡 마스크로 투여합니다. 4. 대용량 수액 요법(생리식염수)을 시작합니다. 5. 5~15분 후 반응이 없으면 에피네프린 재투여 및 보조 요법(항히스타민제, 스테로이드)을 시행합니다. 주의사항 (Contraindications & Warning) 경고! 아나필락시스 상황에서 에피네프린 투여에 절대적 금기는 없습니다. 에피네프린 투여를 지연시키는 것이 가장 큰 실수입니다. 베타 차단제를 복용 중인 환자(본 증례에서는 암로디핀 복용 중이므로 해당 없음)는 에피네프린에 불응할 수 있어 글루카곤(Glucagon) 투여를 고려해야 합니다. 암로디핀은 칼슘 통로 차단제로, 에피네프린 효과를 직접적으로 길항하지는 않습니다. 레지던트 선배의 팁 "이런 쇼크 상황에서는 기도 확보나 수액이 먼저일 것 같아 헷갈리지만, 아나필락시스만큼은 무조건 에피네프린이 먼저라는 사실을 기억하세요. 혈관 투과성을 줄이고 기관지 확장을 동시에 시키는 약은 에피네프린이 유일합니다. ABC(Airway, Breathing, Circulation) 원칙을 적용할 때, 에피네프린은 A, B, C 세 가지 모두를 해결하는 유일한 약물이라는 점을 떠올리세요!"