22세 여성이 벌에 쏘인 후 30분 만에 발생한 전신 가려움증과 호흡곤란으로 응급실에 내원하였다. 즉시 근육 내 에피네프린을 투여받고 증상이 호전되었으나, 4시간 후 다시 두드러기와 호흡곤란이 발생하였다. 현재 혈압 100/70 mmHg, 심박수 100회/분, 호흡수 22회/분이다. 가장 적절한 다음 조치는?

아나필락시스에서 에피네프린 투여 후에도 증상이 재발하거나 호전되지 않는 경우, 5~15분 간격으로 추가 근육 주사가 필요하다. 이는 이상반응성 아나필락시스의 가능성을 시사하며, 에피네프린 근육 주사가 여전히 1차 치료이다. 정맥 주입은 근육 주사에 반응하지 않는 중증 저혈압 쇼크 시에 전문가에 의해 고려된다. 항히스타민제와 글루코코르티코이드는 보조 치료이다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 벌 독에 의한 아나필락시스(Anaphylaxis)로 에피네프린(Epinephrine) 근육 주사 후 증상이 호전되었다가 4시간 뒤 재발한 경우입니다. 이는 이상반응성 아나필락시스(Biphasic Anaphylaxis)를 시사하는 소견입니다. 핵심! 아나필락시스 치료에서 에피네프린은 절대적인 1차 약제이며, 증상 재발 시에도 여전히 추가 근육 내 에피네프린 투여가 원칙입니다. 투여 간격은 5~15분으로, 증상이 완전히 조절될 때까지 반복할 수 있습니다. 이 환자는 혈압 100/70 mmHg로 아직 쇼크 상태가 아니므로 근육 주사 경로가 가장 적절합니다. 감별 포인트! ① 항히스타민제와 ④ 글루코코르티코이드는 아나필락시스의 보조 치료제로, 이차적으로 사용합니다. 생명을 위협하는 호흡곤란과 혈역학적 불안정성에서는 에피네프린이 최우선입니다. ⑤ 에피네프린 지속 정맥 주입은 반복적인 근육 주사에도 불응하는 중증 쇼크(수축기 혈압 90 mmHg 미만)에서 전문가에 의해 고려됩니다. ② 베타2 작용제는 하부 기도 폐쇄가 동반된 경우 보조적으로 사용할 수 있으나, 전신 반응의 근본 치료는 아닙니다. 핵심 알고리즘 아나필락시스 의심 → 에피네프린 0.3~0.5 mg 근육 주사(대퇴부 외측) → 5~15분 후 반응 평가 → 증상 지속 또는 재발 시 추가 근육 주사 반복 → 불응성 쇼크 시 정맥 주입 고려 감별 진단 table

상황	적절한 조치	근거
초기 아나필락시스	에피네프린 근육 주사 (대퇴부)	가장 빠른 흡수 및 작용 발현
증상 재발 (이상반응성)	추가 근육 주사 (5~15분 간격)	여전히 1차 치료, 정맥 주사보다 안전
중증 쇼크 (근육 주사 불응)	에피네프린 정맥 주입	전문가에 의해 중환자실에서 시행

약물 포인트 에피네프린(Epinephrine): 알파-1, 베타-1, 베타-2 아드레날린 수용체 작용제 기전: 혈관 수축(알파-1) → 혈압 상승, 부종 감소 / 심근 수축력 증가(베타-1) / 기관지 확장(베타-2) 근육 주사 부위: 대퇴부 외측광근(Vastus lateralis) - 혈류 풍부하여 빠른 흡수 금기: 절대적 금기는 없음. 아나필락시스에서는 즉시 투여가 원칙. KMLE 족보 암기법 "에피는 근육이 먼저, 쇼크면 정맥으로" 아나필락시스 약제 우선순위: 에피네프린 > 항히스타민제 + 스테로이드 (보조제는 2차, 에피네프린 지연 금지) 최신 가이드라인 변화 2023년 WAO(세계알레르기기구) 가이드라인에서도 이상반응성 아나필락시스에 대해 근육 내 에피네프린 반복 투여를 강력히 권고하고 있습니다. 정맥 주입은 근육 주사 불응 시로 제한하며, 부정맥 등 부작용 위험 때문에 반드시 심장 모니터링 하에 시행해야 합니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 22세 여성, 벌에 쏘인 후 30분 만에 전신 가려움증, 두드러기, 호흡곤란 발생. 에피네프린 근육 주사 후 일시적 호전되었으나 4시간 후 재발. 현재 혈압 100/70 mmHg, 심박수 100회/분, 호흡수 22회/분, 산소포화도 94%. 진단적 접근: 임상 증상만으로 아나필락시스 진단 가능(벌 독 노출 + 급성 피부 증상 + 호흡기 증상). 검사보다 즉각적 치료가 우선. 필요 시 혈청 트립타아제(Tryptase) 상승 확인 가능하나 응급 상황에서 치료 지연 금지. 치료 계획: 1. 즉시 에피네프린 0.3 mg 근육 주사(대퇴부 외측) - 5~15분 간격 반복 가능 2. 산소 공급(비강 캐뉼라 또는 마스크) 3. 보조 치료: 항히스타민제(디펜히드라민) + 글루코코르티코이드(메틸프레드니솔론) 정맥 주사 (단, 에피네프린 대체 불가) 4. 최소 4~6시간 이상 경과 관찰 (이상반응성 반응 대비) 5. 퇴원 시 에피네프린 자가주사기(EpiPen) 처방 및 사용법 교육 주의사항: 에피네프린을 피하 주사하지 말 것(흡수 지연). 항히스타민제만 단독 투여하면 호흡기 증상이나 쇼크 진행 막을 수 없음. 증상 완전 소실까지 퇴원 금지. 레지던트 선배의 팁 "아나필락시스에서 가장 큰 실수는 '에피네프린을 망설이는 것'이야. 금기증은 없어. 망설이는 1분이 환자 예후를 악화시켜. 근육 주사는 가장 안전하고 효과적인 경로니까, 주저하지 말고 대퇴부에 놓아. 쇼크 와도 일단 근육 주사 두세 번 시도해보고, 그래도 안 되면 ICU에서 정맥 주입 시작하는 거야."