28세 남성이 땅콩을 먹은 직후 발생한 전신 두드러기, 호흡곤란, 어지럼증으로 응급실에 내원하였다. 내원 당시 혈압 80/50 mmHg, 심박수 120회/분, 호흡수 28회/분, 체온 36.5도이다. 얼굴과 입술의 부종이 관찰되며, 흉부 청진에서 천명이 들린다. 가장 먼저 투여해야 하는 약물은?

아나필락시스의 1차 치료는 에피네프린 근육 주사이며, 대퇴부 외측에 투여한다. 항히스타민제나 글루코코르티코이드는 보조 치료로 사용되며, 에피네프린 투여를 지연시켜서는 안 된다. 저혈압, 호흡곤란, 천명을 동반한 중증 아나필락시스에서 즉각적인 에피네프린 투여가 생명을 구하는 핵심 조치이다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 땅콩 섭취 후 수분 내에 발생한 전신 두드러기(Urticaria), 호흡곤란(Dyspnea), 저혈압(Hypotension, 80/50 mmHg), 빈맥(Tachycardia)을 보이며 청진상 천명(Wheezing)이 동반되었습니다. 이는 전형적인 아나필락시스(Anaphylaxis)의 임상상입니다. 핵심! 아나필락시스의 1차 치료는 절대적으로 근육 내 에피네프린(Epinephrine IM)입니다. 에피네프린은 알파-1 수용체 작용을 통해 혈관 수축과 점막 부종을 완화시켜 저혈압과 기도 폐쇄를 해결하고, 베타-2 수용체 작용을 통해 기관지 확장을 유도하여 천명과 호흡곤란을 개선합니다. 대퇴부 외측광근(Vastus lateralis)에 투여하는 것이 가장 흡수가 빠릅니다. 혈압이 불안정한 중증 아나필락시스에서는 항히스타민제나 글루코코르티코이드 투여를 위해 에피네프린 투여를 지연시켜서는 안 됩니다. 감별 포인트! ①번 정맥 내 글루코코르티코이드(IV Glucocorticoid): 작용 발현까지 수 시간이 걸리므로 초기 응급 처치로 부적합하며, 이는 후기 반응(Biphasic reaction)을 억제하기 위한 보조 요법입니다. ②번 정맥 내 항히스타민제(IV Antihistamine): 두드러기와 가려움증에 효과적일 수 있으나, 저혈압이나 기도 부종, 천명을 즉시 해결하지 못합니다. 단독으로 사용해서는 안 됩니다. ③번 히스타민 H2 수용체 차단제(H2 Blocker): 보조 요법으로 사용될 수 있으나, H1 차단제와 병용하며 단독으로 1차 치료가 될 수 없습니다. ⑤번 흡입 속효성 베타2 작용제(Inhaled SABA): 기관지경련(Bronchospasm)에 보조적으로 사용될 수 있지만, 전신 반응과 상기도 부종에는 효과가 없으며 혈압을 회복시키지 못합니다. 핵심 알고리즘

단계	조치	세부 내용
1단계 (즉시)	에피네프린 IM	대퇴부 외측광근, 0.3~0.5 mg (1:1000 용액), 필요 시 5~15분마다 반복
2단계 (보조)	자세 및 산소	앙와위 + 하지 거상, 고유량 산소 투여, 필요 시 기관 내 삽관 준비
3단계 (수액)	정질액 볼루스	저혈압 지속 시 생리식염수 1~2 L 급속 주입
4단계 (2차 약물)	항히스타민제 ± 스테로이드	Diphenhydramine IV, Methylprednisolone IV (초기 응급처치 후)

감별 진단 table

질환	주요 증상	초기 처치	감별 포인트
아나필락시스	두드러기, 혈관부종, 저혈압, 천명	Epinephrine IM	알레르겐 노출 후 급격한 다발성 장기 침범
심인성 쇼크	저혈압, 경정맥 확장, 폐수포음	강심제, 혈관확장제	두드러기/혈관부종 없음, 심장 기왕력
급성 천식 발작	호흡곤란, 천명, 호기 연장	SABA 흡입, 스테로이드	두드러기, 저혈압, 혈관부종 동반 드묾
혈관미주신경성 실신	서맥, 저혈압, 창백	체위 변경, 수액	피부 소견(두드러기) 없음, 서맥 동반

약물 포인트 Epinephrine (IM) - 기전: 비선택적 알파/베타 아드레날린 수용체 작용제 - 효과: 혈관수축(알파1) → 부종/저혈압 해소, 기관지 확장(베타2) → 천명 해소, 비만세포 탈과립 억제(베타2) - 금기: 아나필락시스에서 절대적 금기는 없음. 상대적 주의: 허혈성 심질환 - 핵심: 1:1000 용액을 근육 주사. 1:10,000 용액은 IV용이므로 혼동 주의 KMLE 족보 암기법 아나필락시스 응급처치 "EPI-AHH" Epinephrine (먼저!) Airway / High-flow O2 H1 + H2 blocker (나중에) Hydrocortisone (나중에) 최신 가이드라인 변화 2023년 WAO(World Allergy Organization) 및 국내 아나필락시스 지침 모두에서 에피네프린 근육 주사의 우선순위는 변함이 없습니다. 과거에는 항히스타민제를 먼저 주사하는 사례가 있었으나, 이제는 에피네프린 투여 지연이 사망률을 높인다는 근거가 명확하여 모든 알고리즘에서 에피네프린을 1st line으로 권고합니다. 최근에는 에피네프린 자가주사기(Epipen)의 처방 및 접근성 강화가 강조되고 있습니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 28세 남성, 땅콩 섭취 10분 후 전신 두드러기, 호흡곤란, 어지럼증 주소로 내원. 내원 시 V/S: BP 80/50 mmHg, HR 120회/분, RR 28회/분. 얼굴 및 입술 부종 관찰, 흉부 청진상 양측 폐야에서 흡기 및 호기 시 천명 청진됨. 진단적 접근 상기도(후두부종, 협착음) 및 하기도(천명) 모두를 침범하고 저혈압을 동반한 중증 아나필락시스이므로, 즉각적인 임상적 진단 하에 치료 시작. 검사 결과를 기다리지 않음. 확진 검사로 이후 혈청 트립타아제(Tryptase) 수치 측정 가능하나 응급 상황에서는 불필요. 치료 계획 1. 즉시 에피네프린(Epinephrine) 0.3 mg (1:1000, 0.3 mL)을 대퇴부 외측에 근육 주사. 5~15분 후 반응 없으면 재투여 준비. 2. 환자를 앙와위로 눕히고 하지를 거상하여 정맥 환류 증가. 3. 비재호흡 마스크로 고유량 산소(15 L/min) 투여. 4. IV line 2개 확보 후 생리식염수 1~2 L 급속 정맥 주입. 5. 보조 요법: Diphenhydramine 50 mg IV, Methylprednisolone 125 mg IV. 주의사항 - 에피네프린 근육 주사 부위는 대퇴부 전외측(Vastus lateralis)이 표준. 둔근 주사는 흡수가 느리므로 피할 것. - 저혈압이 IV 수액과 IM 에피네프린에 반응하지 않으면 에피네프린 IV 점적 투여를 고려하되, 부정맥 위험으로 중환자실 모니터링 필수. - 호흡곤란 악화 시 즉시 기관 내 삽관 준비. 후두부종으로 삽관이 어려울 경우 윤상갑상막 절개술(Cricothyroidotomy) 대비. 레지던트 선배의 팁 "아나필락시스 문제에서 '가장 먼저'라는 단어가 보이면 무조건 에피네프린입니다. 혈압이 80으로 떨어지고 천명이 들리는데 항히스타민제나 스테로이드부터 투여했다간 환자가 심정지로 갈 수 있어요. 국시에서 5지선다에 항히스타민제, 스테로이드, 베타작용제가 같이 있으면 반드시 '에피네프린을 먼저' 주는 것으로 생각하세요. 그리고 IM 투여 부위는 반드시 대퇴부 외측광근입니다."