55세 여성이 전신 쇠약감과 어지러움으로 내원하였다. 1년 전 양측 부신절제술을 받았으며, 이후 프레드니솔론과 플루드로코르티손을 처방받았으나 최근 감기로 인해 약을 3일간 복용하지 못했다. 활력징후는 혈압 82/54 mmHg, 맥박 118회/분, 호흡수 22회/분, 체온 36.8도이다. 피부는 어둡게 착색되어 있지 않다. 검사 결과는 다음과 같다. 가장 먼저 시행할 조치는?

양측 부신절제술 후 스테로이드 복용 중단으로 발생한 급성 부신위기이다. 저혈압, 저나트륨혈증, 고칼륨혈증, 저혈당, 신전성 급성신손상 소견이 동반되어 있다. 즉시 생리식염수와 포도당으로 혈량 보충 및 저혈당 교정을 하면서 히드로코르티손(글루코코르티코이드+미네랄로코르티코이드 효과)을 정맥주사해야 한다. 부신겉질자극호르몬이 억제된 것은 양측 부신절제술의 당연한 결과이므로 자극검사는 불필요하다.

핵심 해설 이 환자는 양측 부신절제술(Bilateral adrenalectomy) 과거력이 있는 55세 여성으로, 프레드니솔론(Prednisolone)과 플루드로코르티손(Fludrocortisone)을 복용 중 감기로 3일간 투약을 중단한 후 발생한 급성 부신위기(Acute adrenal crisis)입니다. 활력징후에서 혈압 82/54 mmHg, 맥박 118회/분의 쇼크 상태이며, 검사상 저나트륨혈증(Hyponatremia) 128 mEq/L, 고칼륨혈증(Hyperkalemia) 5.8 mEq/L, 저혈당(Hypoglycemia) 58 mg/dL, 신전성 급성신손상(Prerenal AKI) 소견을 보이고 있습니다. 핵심! 급성 부신위기의 초기 치료는 즉각적인 수액 소생술과 스테로이드 정맥 투여입니다. 혈역학적 불안정성과 전해질 이상을 교정하는 것이 최우선입니다. 생리식염수(Normal saline)로 혈량을 보충하고 포도당(Dextrose)으로 저혈당을 교정하면서, 글루코코르티코이드(Glucocorticoid)와 미네랄로코르티코이드(Mineralocorticoid) 효과를 모두 가진 히드로코르티손(Hydrocortisone)을 정맥주사해야 합니다. 부신겉질자극호르몬(ACTH)이 억제된 것은 양측 부신절제술의 당연한 결과이므로 진단을 위한 검사로 치료를 지연해서는 안 됩니다. 오답 분석
감별 포인트! ①번 부신겉질자극호르몬 자극검사(ACTH stimulation test)는 부신기능부전(Adrenal insufficiency)의 진단에 사용되지만, 이 환자는 이미 양측 부신절제술로 인해 부신 자체가 없어 코르티솔 분비가 불가능하므로 검사가 불필요하며 응급 치료를 지연시킵니다.
감별 포인트! ②번 플루드로코르티손 단독 정맥주사는 미네랄로코르티코이드만 보충하므로 저혈당과 글루코코르티코이드 결핍을 교정하지 못합니다. 또한 정맥주사 제형이 일반적이지 않습니다.
감별 포인트! ④번 고용량 덱사메타손(Dexamethasone)은 미네랄로코르티코이드 효과가 거의 없어 전해질 이상 교정에 부적합합니다. 부신위기에서는 히드로코르티손이 1차 선택입니다.
감별 포인트! ⑤번 경구 프레드니솔론과 플루드로코르티손 재투여는 쇼크 상태의 환자에서 경구 약물 흡수가 불확실하고 효과 발현이 느리므로 응급 상황에 적절하지 않습니다. 핵심 알고리즘 급성 부신위기 치료 순서
1. ABC 평가 및 활력징후 안정화
2. 생리식염수 + 5% 포도당 정맥 수액 주입 (저혈량, 저나트륨혈증, 저혈당 교정)
3. 히드로코르티손 100 mg 정맥 bolus → 이후 50 mg q6h 또는 200 mg/24h 연속 주입
4. 유발 요인(감염 등) 치료
5. 안정화 후 경구 스테로이드로 전환 (히드로코르티손 → 프레드니솔론 + 플루드로코르티손) 감별 진단 table

구분	일차성 부신기능부전 (애디슨병)	이차성/삼차성 부신기능부전
원인	부신 자체 손상 (자가면역, 결핵, 양측 절제)	뇌하수체/시상하부 병변 (ACTH 결핍)
피부 색소침착	있음 (ACTH 상승으로 MSH 자극)	없음 (ACTH 낮음)
전해질 이상	저나트륨혈증, 고칼륨혈증	보통 정상 (알도스테론 분비 유지)
ACTH	상승	감소 또는 정상
치료	글루코코르티코이드 + 미네랄로코르티코이드	글루코코르티코이드만

약물 포인트

약물	글루코코르티코이드 효과	미네랄로코르티코이드 효과	사용 상황
히드로코르티손	1 (기준)	있음	부신위기 응급 치료, 유지 요법
프레드니솔론	4	약간 있음	유지 요법
덱사메타손	25~30	없음	진단 검사 시 (ACTH 억제 없음), 뇌부종
플루드로코르티손	없음	강력 (125배)	미네랄로코르티코이드 보충

KMLE 족보 암기법 부신위기 응급 치료: "수-당-히(드로코르티손)"
수: 생리식염수로 혈량 보충
당: 포도당으로 저혈당 교정
히: 히드로코르티손 정맥주사 (글루코 + 미네랄 효과) 최신 가이드라인 변화 과거에는 덱사메타손을 먼저 투여하고 ACTH 자극검사를 시행하는 접근도 있었으나, 최신 가이드라인은 환자가 불안정할 경우 진단 검사보다 치료가 우선임을 강조합니다. 특히 이미 부신절제술을 받은 환자에서는 ACTH 자극검사의 의미가 없으므로 지체 없이 히드로코르티손을 투여해야 합니다. 스트레스 용량(Stress dose)의 히드로코르티손이 가장 중요하며, 혈역학적 안정 후 48~72시간에 걸쳐 유지 용량으로 감량합니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례
55세 여성이 전신 쇠약감과 어지러움을 주소로 응급실에 내원했습니다. 1년 전 양측 부신절제술을 시행받았으며, 프레드니솔론 5 mg 아침/2.5 mg 저녁, 플루드로코르티손 0.1 mg 아침 경구 복용 중이었습니다. 3일 전부터 감기 증상으로 식사를 거의 못했고 약도 복용하지 않았습니다. 의식은 혼미하며, 피부는 건조하고 탄력이 감소되었으나 어두운 색소침착은 없습니다. 활력징후는 혈압 82/54 mmHg, 맥박 118회/분으로 빈맥과 저혈압을 보입니다. 진단적 접근
양측 부신절제술 병력과 스테로이드 중단, 급성 쇼크 증상, 저나트륨혈증, 고칼륨혈증, 저혈당 소견으로 급성 부신위기로 즉시 진단할 수 있습니다. 오전 코르티솔 0.8 μg/dL, ACTH 1.2 pg/mL로 확인되나, 결과를 기다리지 않고 임상적 판단으로 치료를 시작해야 합니다. 치료 계획
1. 즉시 0.9% 생리식염수 1 L 볼루스 주입 후 지속 주입
2. 5% 포도당 용액 추가하여 저혈당 교정 (50% 포도당 50 mL IV push도 가능)
3. 히드로코르티손 100 mg 정맥주사 즉시 투여, 이후 50 mg q6h 또는 200 mg/24h 연속 주입
4. 감염 원인 검사 및 필요시 항생제 투여
5. 48~72시간 후 경구 약물로 전환 및 플루드로코르티손 추가 주의사항
• 히드로코르티손 대신 덱사메타손만 투여하면 미네랄로코르티코이드 효과가 없어 고칼륨혈증과 저나트륨혈증이 교정되지 않습니다.
• 급격한 나트륨 교정은 삼투성 탈수초 증후군(Osmotic demyelination syndrome)을 유발할 수 있으므로 혈청 나트륨은 24시간에 10~12 mEq/L 이내로 교정해야 합니다.
• 치료 중 고용량 스테로이드로 인한 위장관 출혈 예방을 위해 H2 수용체 차단제나 양성자 펌프 억제제(PPI)를 병용할 수 있습니다. 레지던트 선배의 팁 "급성 부신위기는 KMLE 단골 주제입니다. 양측 부신절제술 환자, 애디슨병 환자에서 감염/수술/외상 등의 스트레스 상황 시 발생하죠. '피부가 검지 않다'는 이차성 부신기능부전을 시사하지만, 양측 부신절제술 환자는 ACTH가 억제되어 있어도 부신 자체가 없으므로 색소침착이 없습니다. 검사 수치 확인하느라 치료 늦추면 절대 안 됩니다. '쇼크 + 저나트륨혈증 + 고칼륨혈증 + 스테로이드 중단력 = 부신위기' 공식 기억하세요!"