45세 여성이 최근 6개월간 체중이 8 kg 증가하고 무기력감이 심해져 내원하였다. 2년 전부터 우울증으로 … | 마이메르시 MyMerci
내분비
문제
45세 여성이 최근 6개월간 체중이 8 kg 증가하고 무기력감이 심해져 내원하였다. 2년 전부터 우울증으로 선택적세로토닌재흡수억제제를 복용 중이다. 활력징후는 혈압 130/85 mmHg, 맥박 58회/분, 호흡수 16회/분, 체온 36.2도이다. 신체검진에서 얼굴이 둥글어지고 목 뒤와 쇄골상부에 지방 침착이 관찰되며, 복부에 폭이 넓은 보라색 선조가 있다. 검사 결과는 다음과 같다. 다음 단계로 시행할 검사는?
혈액: 공복 포도당 152 mg/dL, 당화혈색소 7.8%
혈액요소질소 18 mg/dL, 크레아티닌 0.9 mg/dL
나트륨 142 mEq/L, 칼륨 3.2 mEq/L
오전 8시 코르티솔 24.2 μg/dL (참고치, 5~25)
부신겉질자극호르몬 8.2 pg/mL (참고치, 10~60)
24시간 소변 유리 코르티솔 420 μg/day (참고치,
1저용량 덱사메타손 억제검사
2복부 전산화단층촬영✓ 정답
3고용량 덱사메타손 억제검사
4부신겉질자극호르몬 자극검사
5경구포도당부하검사
해설
환자는 중심성 비만, 보라색 선조, 저칼륨혈증, 24시간 소변 유리 코르티솔 증가, 부신겉질자극호르몬 억제 소견으로 부신겉질자극호르몬 비의존성 쿠싱증후군(부신샘종 또는 암종)이 강력히 의심된다. 부신겉질자극호르몬이 억제되어 있고 코르티솔이 높은 경우 다음 단계는 부신 영상 검사로 종양을 확인하는 것이다. 덱사메타손 억제검사는 부신겉질자극호르몬 의존성과 비의존성 감별에 사용되나, 이미 부신겉질자극호르몬이 억제되어 있어 영상 검사가 우선이다.
심화 해설
핵심 해설
이 환자는 중심성 비만(Central obesity), 월상안(Moon face), 버팔로 혹(Buffalo hump), 복부 보라색 선조(Purple striae)라는 전형적인 쿠싱증후군(Cushing's syndrome)의 신체적 특징을 보입니다. 검사 결과에서 가장 중요한 포인트는 코르티솔(Cortisol) 과잉 상태에서 부신겉질자극호르몬(ACTH)이 8.2 pg/mL로 억제되어 있다는 점입니다.
핵심! 쿠싱증후군 진단의 첫 단계는 코르티솔 과잉을 확인하는 것이고(야간 타액 코르티솔, 24시간 소변 유리 코르티솔, 저용량 덱사메타손 억제 검사), 두 번째 단계는 ACTH 측정을 통해 ACTH 의존성과 비의존성을 감별하는 것입니다. ACTH가 억제된(
임상 시나리오
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례
- 45세 여성, 체중 증가(+8 kg/6개월), 무기력감
- 과거력: 우울증으로 SSRI 복용 중 (2년)
- 신체검진: 혈압 130/85 mmHg, 맥박 58회/분, 중심성 비만, 월상안, 버팔로 혹, 복부 보라색 선조
- 검사: 공복 혈당 152 mg/dL, K+ 3.2 mEq/L, 오전 8시 코르티솔 24.2 μg/dL (정상 상한), ACTH 8.2 pg/mL (억제됨), 24시간 UFC 420 μg/day (상승)
진단적 접근
1. 쿠싱증후군 선별: 24시간 UFC 상승 → 코르티솔 과잉 확정
2. ACTH 측정: 8.2 pg/mL로 억제 → ACTH 비의존성 쿠싱증후군
3. 다음 단계: 부신 CT 촬영 (부신 선종/암종 감별)
4. 필요 시 부신 정맥 채혈, 수술 전 심혈관계/대사 평가
치료 계획
- 편측 부신 선종: 복강경 부신 절제술
- 부신 암종: 개복 수술 및 광범위 절제
- 수술 전후: 스트레스 용량 스테로이드 투여 (반대측 부신 억제 고려)
- 수술 후: 일시적 부신 기능 부전 가능 → 스테로이드 보충 및 서서히 감량
주의사항
- 진단되지 않은 갈색세포종(Pheochromocytoma)에서 부신 생검은 절대 금기! 고혈압 위기 유발 가능
- ACTH 비의존성이 확인되면 불필요한 뇌하수체 MRI는 지양 (의료 자원 낭비 및 우연종 발견으로 혼란)
- 당뇨, 저칼륨혈증, 고혈압 동반 시 수술 전 반드시 교정
레지던트 선배의 팁
"국시에서 ACTH 수치가 주어지면 무조건 감별 알고리즘을 떠올리세요. ACTH 억제 상태에서는 뇌하수체 검사가 아니라 부신 영상이 답입니다. 이 문제는 'ACTH 수치를 줬다 = 원인 감별 단계다'라는 출제 의도를 파악하는 게 핵심이에요. SSRI 복용력 같은 함정에 빠지지 말고, 숫자로 승부하세요!"
덱사메타손 억제 검사 (Dexamethasone suppression test) — 합성 당질코르티코이드인 덱사메타손을 투여한 후 코르티솔의 억제 정도를 평가하는 검사. 저용량(1 mg) 검사는 쿠싱증후군 선별에, 고용량(8 mg) 검사는 쿠싱병과 이소성 ACTH 증후군 감별에 사용됩니다. 부신 종양(ACTH 비의존성)은 저용량과 고용량 모두에서 억제되지 않습니다.
24시간 소변 유리 코르티솔 (24-hr Urinary Free Cortisol, UFC) — 하루 동안 소변으로 배출되는 생물학적 활성 코르티솔을 측정하는 검사. 혈중 코르티솔은 일중 변동과 결합 단백질의 영향을 받는 반면, UFC는 이러한 변수를 배제할 수 있어 쿠싱증후군 선별에 가장 신뢰도 높은 검사 중 하나입니다. 정상 상한치의 3-4배 이상 증가 시 진단적 가치가 높습니다.
부신 우연종 (Adrenal incidentaloma) — 복부 영상 검사에서 우연히 발견되는 부신 종괴. 대부분 양성 비기능성 선종이지만, 쿠싱증후군, 갈색세포종, 알도스테론종 등 기능성 종양과 부신 암종의 가능성을 반드시 평가해야 합니다. 크기가 4 cm 이상이거나 영상에서 악성 소견(불균질 조영 증강, 경계 불규칙)이 있을 경우 수술적 절제를 고려합니다.
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