62세 여성이 3일 전부터 시작된 오심, 구토, 전신 쇠약감으로 응급실에 내원하였다. 2년 전부터 류마티스관절염으로 저용량 프레드니솔론을 간헐적으로 복용해왔으며, 최근 감기 증상으로 용량을 증량하였다가 스스로 중단하였다. 혈압 82/50 mmHg, 맥박 118회/분, 호흡 22회/분, 체온 36.2℃이다. 피부는 전반적으로 색소 침착이 증가되어 있으며, 겨드랑이와 손바닥 주름이 특히 진하다. 검사 결과는 다음과 같다. 가장 적절한 치료는?

저혈압, 저나트륨혈증, 고칼륨혈증, 저혈당, 피부 색소 침착, 부신겉질자극호르몬 상승, 코르티솔 저하, 부신겉질자극호르몬 자극검사 무반응은 원발부신기능저하증(애디슨병)의 급성 악화인 부신위기를 시사한다. 장기간 스테로이드 사용 후 갑작스러운 중단이 촉발 요인이다. 즉시 히드로코르티손 정맥주사와 수액 보충이 필요하다.

핵심 해설 이 환자는 전형적인 애디슨 위기(Addisonian crisis)를 보이고 있습니다. 만성적인 류마티스 관절염(Rheumatoid arthritis) 치료를 위해 프레드니솔론(Prednisolone)을 장기간 간헐적 복용하던 중, 최근 용량을 증량했다가 갑자기 중단한 것이 급성 악화의 촉발 요인입니다. 핵심 검사 소견을 분석해보면: 혈역학적 불안정(혈압 82/50 mmHg, 맥박 118회/분), 저나트륨혈증(Na 128 mEq/L), 고칼륨혈증(K 5.6 mEq/L), 저혈당(Glucose 58 mg/dL), 그리고 특징적인 Pathognomonic! 피부 색소 침착(특히 겨드랑이, 손바닥 주름)이 관찰됩니다. 검사실 소견에서 부신겉질자극호르몬(ACTH)이 850 pg/mL로 현저히 높고, 기저 코르티솔(Cortisol)은 1.2 μg/dL로 매우 낮으며, ACTH 자극검사에서도 코르티솔이 전혀 상승하지 않는(30분 2.1, 60분 2.4 μg/dL) 전형적인 원발성 부신기능저하증(Primary adrenal insufficiency), 즉 애디슨병(Addison's disease)의 패턴입니다. 핵심! 부신위기에서는 생명이 위독한 응급 상황이므로, 진단을 위한 검사 결과를 기다리지 말고 즉시 치료를 시작해야 합니다. 가장 중요한 치료는 글루코코르티코이드(Glucocorticoid) 정맥 투여와 함께 대량의 수액을 보충하여 저혈량증과 전해질 불균형을 교정하는 것입니다. 따라서 히드로코르티손(Hydrocortisone) 정맥주사와 수액 보충이 가장 적절한 1차 치료입니다. 오답 분석 (Distractor Analysis) ① 레보티록신(Levothyroxine) 투여: 감별 포인트! 갑상선기능저하증(Hypothyroidism) 치료제입니다. 부신위기 환자에서 갑상선 호르몬을 먼저 투여하면 코르티솔 청소율을 증가시켜 급성 부신위기를 더욱 악화시킬 수 있어 금기입니다. ② 데스모프레신(Desmopressin)과 수분 제한: 감별 포인트! 항이뇨호르몬부적절분비증후군(SIADH)의 치료 원칙입니다. 이 환자는 저나트륨혈증이 있지만 고칼륨혈증과 탈수(저혈압, 빈맥, BUN 상승)가 동반되어 있어 SIADH와는 정반대의 수액 요법(적극적 수액 보충)이 필요합니다. ③ 생리식염수와 인슐린(Insulin): 감별 포인트! 중증 고칼륨혈증의 일시적 응급 처치입니다. 이 환자에서도 고칼륨혈증이 있지만, 원인 질환인 코르티솔 부족을 해결하지 않고 인슐린만 투여하면 저혈당을 악화시킬 위험이 있으며 근본적인 치료가 될 수 없습니다. ⑤ 플루드로코르티손(Fludrocortisone)과 식염 보충: 감별 포인트! 미네랄로코르티코이드(Mineralocorticoid)로, 원발성 부신기능저하증의 만성적 유지 치료에 사용됩니다. 하지만 부신위기와 같은 급성기에는 반드시 글루코코르티코이드 활성을 가진 히드로코르티손을 고용량 정맥 주사로 먼저 투여해야 합니다. 수액과 히드로코르티손만으로도 충분한 미네랄로코르티코이드 효과를 낼 수 있어 급성기에는 플루드로코르티손이 필요하지 않습니다. 핵심 알고리즘 부신위기(Adrenal Crisis) 의심 시 대응 원칙
1. 임상적 의심(저혈압, 저나트륨혈증, 고칼륨혈증, 저혈당, 색소 침착 + 스테로이드 중단력) → 즉시 혈액 검사(ACTH, Cortisol) 및 치료 병행!
2. 검사 결과 기다리지 않고 히드로코르티손(Hydrocortisone) 100 mg 정맥주사(IV bolus) 즉시 투여
3. 생리식염수(Normal saline) 또는 5% 포도당 생리식염수(D5NS)로 적극적 수액 소생술 (저혈량증, 저나트륨혈증, 저혈당 동시 교정 목적)
4. 유발 요인(감염 등) 확인 및 치료 감별 진단 table

특징	원발성 부신기능저하증 (애디슨병)	이차성/삼차성 부신기능저하증
병인	부신 자체 손상 (자가면역, 결핵, 출혈)	뇌하수체/시상하부 기능 저하 (스테로이드 장기 복용 후 중단 등)
피부 색소 침착	현저함 (ACTH 과다 분비)	없음 (ACTH 분비 부족)
ACTH	매우 높음	낮거나 부적절하게 정상
알도스테론	낮음 (저나트륨혈증, 고칼륨혈증)	정상
ACTH 자극검사	무반응	지연 반응

약물 포인트 히드로코르티손(Hydrocortisone) vs 덱사메타손(Dexamethasone)
부신위기 급성기에는 반드시 히드로코르티손을 사용합니다. 히드로코르티손은 글루코코르티코이드와 미네랄로코르티코이드 활성을 모두 가지므로, 대량 투여 시 플루드로코르티손 없이도 전해질 균형을 유지할 수 있습니다. 덱사메타손은 미네랄로코르티코이드 효과가 없어 급성기에 단독 사용하기에 부적절하며, 주로 ACTH 자극검사 시 코르티솔 측정에 간섭을 주지 않기 위해 진단 목적으로 사용됩니다. KMLE 족보 암기법 애디슨병 3대 징후 암기: "저(低)나트륨, 고(高)칼륨, 저(低)혈당" + "까만 피부"

• 저나트륨혈증, 고칼륨혈증 → 알도스테론 부족
• 저혈당 → 코르티솔 부족
• 색소 침착 → 높은 ACTH가 멜라닌세포 자극

급성 부신위기 치료 암기: "히드로! 히드로! (Hydrocortisone) + 물! 물! (Normal saline)" 최신 가이드라인 변화 부신위기가 의심되는 환자에서 진단을 위해 ACTH 자극검사를 시행하는 동안에도 치료를 지연시켜서는 안 된다는 원칙은 꾸준히 강조됩니다. 최신 지침에서도 덱사메타손이 아닌 히드로코르티손을 1차 약제로 권고하며, 성인 기준 100mg 즉시 정맥 투여 후 200mg/24시간을 지속적 정맥 주입 또는 6시간마다 50mg 정맥 주사하는 방식을 제시합니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation) 62세 여성이 수일간의 전신 쇠약, 오심, 구토를 주소로 응급실에 왔습니다. 과거력상 류마티스 관절염으로 프레드니솔론을 장기간 간헐 복용했으며, 최근 스스로 용량을 증량했다가 급작스럽게 중단했습니다. 신체 검진에서 심한 저혈압과 빈맥이 관찰되며, 피부 색소 침착이 전반적으로 증가된 소견을 보입니다. 진단적 접근 (Diagnostic Work-up)

1. 가장 먼저 할 검사: 혈청 전해질, 혈당, 기저 코르티솔 및 ACTH 측정을 위한 채혈. (단, 결과를 기다리지 않고 즉시 치료 시작)
2. 확진 검사: ACTH 자극검사. 250 μg의 합성 ACTH(Cosyntropin)를 정맥 투여 후 30분 및 60분 뒤 코르티솔 수치를 측정하여, 기저치보다 충분히 상승하는지 평가합니다. 이 환자처럼 무반응일 경우 원발성 부신기능저하증을 확진할 수 있습니다.

치료 계획 (Management Plan)

1. 즉시 조치 (STAT): 히드로코르티손 100 mg을 정맥 주사(IV push)로 투여합니다.
2. 수액 요법: 5% 포도당이 함유된 생리식염수(D5 normal saline)를 신속히 정맥 주입하여 저혈량증, 저혈당, 저나트륨혈증을 동시에 교정합니다.
3. 유지 요법: 첫 24시간 동안 히드로코르티손 200~300mg을 분할 투여(지속 주입 또는 6시간 간격 정맥 주사)합니다.
4. 경과 관찰: 활력징후가 안정되고 경구 복용이 가능해지면 경구 글루코코르티코이드(히드로코르티손 또는 프레드니솔론)로 전환하고, 만성 유지 요법으로 미네랄로코르티코이드(플루드로코르티손) 추가를 고려합니다.

주의사항 (Contraindications & Warning)

• 부신위기가 의심되는 환자에서 진단 목적으로 ACTH 자극검사를 시행할 때, 절대 덱사메타손을 치료 목적으로 먼저 투여하지 마십시오. 검사 결과에 영향을 미치지 않으려면 히드로코르티손을 사용해야 합니다.
• 치료 시작 전에 갑상선 호르몬(레보티록신)을 먼저 투여하면 급성 부신위기가 유발되거나 악화될 수 있으므로, 반드시 코르티코스테로이드를 먼저 투여한 후 갑상선 호르몬 보충을 시작해야 합니다.

레지던트 선배의 팁 "혈역학적으로 불안정한 환자에서 스테로이드 복용력이 있다면, 무조건 부신위기를 의심하세요. 저혈압, 저나트륨, 고칼륨, 저혈당 네 가지가 다 나오는 경우는 흔하지 않으니 하나라도 해당되면 ACTH와 코르티솔 검체를 채취하고 바로 히드로코르티손을 밀어넣어야 합니다. 검사 결과 나올 때까지 기다렸다간 환자가 쇼크에서 못 빠져나와요."