58세 남성이 1년 전부터 서서히 진행된 허리 통증과 다리 근력 약화로 내원하였다. 10년 전부터 제2형 당… | 마이메르시 MyMerci
내분비
문제
58세 남성이 1년 전부터 서서히 진행된 허리 통증과 다리 근력 약화로 내원하였다. 10년 전부터 제2형 당뇨병으로 메트포민과 글리메피리드를 복용 중이며, 최근 당화혈색소는 7.8%였다. 혈압 128/76 mmHg, 맥박 72회/분, 호흡 16회/분, 체온 36.4℃이다. 얼굴이 둥글고 붉으며, 몸통 비만과 함께 배에 보라색 선조가 관찰된다. 검사 결과는 다음과 같다. 진단은?
혈액: 포도당 168 mg/dL, 당화혈색소 7.8% 아침 코르티솔 28.4 μg/dL (참고치, 5~25), 부신겉질자극호르몬 62 pg/mL (참고치, 10~60) 저녁 코르티솔 26.1 μg/dL, 1 mg 덱사메타손 억제검사 후 코르티솔 18.2 μg/dL (참고치,
1부신샘종에 의한 쿠싱증후군
2뇌하수체 미세선종에 의한 쿠싱병✓ 정답
3이소성 부신겉질자극호르몬 증후군
4의인성 쿠싱증후군
5부신겉질우연종
해설
중심성 비만, 보라색 선조, 고혈당, 저칼륨혈증은 쿠싱증후군의 전형적 소견이다. 부신겉질자극호르몬이 정상 상한선 이상으로 억제되지 않고, 저용량 덱사메타손 억제검사에서 코르티솔이 억제되지 않아 쿠싱증후군이 확진된다. 부신겉질자극호르몬 의존성이고 뇌하수체에 미세선종이 확인되어 쿠싱병으로 진단된다. 의인성은 부신겉질자극호르몬이 억제된다.
심화 해설
핵심 해설
문제의 환자는 중심성 비만(Central obesity), 보라색 선조(Purple striae), 얼굴이 둥글고 붉은 둥근 얼굴(Moon face), 고혈당 등 전형적인 쿠싱증후군(Cushing's syndrome)의 임상상을 보입니다. 진단의 핵심은 과다한 코르티솔의 원인을 감별하는 내분비 검사 해석입니다.
검사 해석의 단계
1. 쿠싱증후군 선별 및 확진: 환자의 아침 코르티솔이 28.4 μg/dL로 상승했고, 1 mg 덱사메타손 억제검사(Low-dose dexamethasone suppression test) 후 코르티솔이 18.2 μg/dL로 1.8 μg/dL 이하로 억제되지 않았으므로 쿠싱증후군이 확진됩니다.
2. 부신겉질자극호르몬(ACTH) 의존성 여부 감별: 환자의 부신겉질자극호르몬은 62 pg/mL로, 정상 상한선(60 pg/mL)을 약간 상회하거나 상한 경계에 있습니다. 코르티솔이 높은데 부신겉질자극호르몬이 억제되지 않고 정상 이상으로 측정된다는 것은 부신겉질자극호르몬 의존성 쿠싱증후군임을 의미합니다. 이는 부신 자체의 문제(부신샘종 등)를 배제하게 합니다.
3. 부신겉질자극호르몬 과잉의 원인 감별: 부신겉질자극호르몬 의존성 쿠싱증후군의 가장 흔한 원인은 뇌하수체 미세선종(Pituitary microadenoma)에 의한 부신겉질자극호르몬 과다 분비, 즉 쿠싱병(Cushing's disease)입니다. 문제에서 뇌하수체 미세선종이 확인되었다고 명시되어 있어 진단이 확정됩니다. 이소성 부신겉질자극호르몬 증후군은 대개 급속히 진행하고 부신겉질자극호르몬 수치가 매우 높으며 저칼륨혈증이 심한 특징을 보입니다.
감별 포인트! 의인성 쿠싱증후군(Iatrogenic Cushing's syndrome)은 외부 스테로이드 투여로 인해 발생하므로, 혈중 부신겉질자극호르몬이 억제되어 매우 낮게 측정됩니다. 부신샘종에 의한 쿠싱증후군 역시 부신겉질자극호르몬이 억제됩니다. 이 환자는 부신겉질자극호르몬이 정상 이상이므로 두 보기는 배제됩니다.
진단적 접근
1. 선별 및 확진: 24시간 소변 유리 코르티솔(Urine free cortisol), 심야 타액 코르티솔(Late-night salivary cortisol), 저용량 덱사메타손 억제검사(1 mg overnight DST) 중 2개 이상 시행하여 비정상 소견을 확인합니다. 본 증례에서는 1 mg DST 후 코르티솔이 억제되지 않아 확진되었습니다.
2. 부신겉질자극호르몬 측정: 부신겉질자극호르몬 수치로 의존성(정상/상승)과 비의존성(억제)을 감별합니다. 의존성일 경우 뇌하수체 MRI를 시행합니다.
3. 감별 검사: MRI에서 뇌하수체 선종이 명확하지 않거나 6mm 미만인 경우, 하추체 정맥동 채혈(Inferior petrosal sinus sampling, IPSS)을 시행하여 뇌하수체와 이소성 원인을 감별합니다.
치료 계획: 쿠싱병의 1차 치료는 뇌하수체 선종의 경접형동 절제술(Transsphenoidal adenomectomy)입니다. 수술이 불가능하거나 실패한 경우 방사선 치료나 부신 스테로이드 합성 억제제(케토코나졸, 메티라폰 등)를 고려합니다.
레지던트 선배의 팁: "부신겉질자극호르몬 수치를 보고 '정상'이라고 해서 원인에서 제외하면 안 됩니다. 코르티솔이 높은 상황에서는 부신겉질자극호르몬이 당연히 억제되어야 정상입니다. 억제되지 않고 정상 범위에만 있어도 이는 부적절한 상승, 즉 부신겉질자극호르몬 의존성을 의미합니다."
핵심 개념
쿠싱증후군 (Cushing's syndrome) — 만성적인 당질코르티코이드(Glucocorticoid) 과잉으로 인해 발생하는 임상 증후군. 중심성 비만, 둥근 얼굴, 버팔로 혹(Buffalo hump), 보라색 선조, 고혈압, 당뇨병, 골다공증 등이 나타난다.
쿠싱병 (Cushing's disease) — 뇌하수체 부신겉질자극호르몬(ACTH) 분비 선종으로 인해 부신겉질자극호르몬 과잉이 발생하여 이차적으로 부신에서 코르티솔 분비가 증가하는 질환. 쿠싱증후군의 가장 흔한 내인성 원인이다.
덱사메타손 억제검사 (Dexamethasone suppression test) — 외인성 스테로이드 투여 후 부신겉질자극호르몬과 코르티솔의 억제 반응을 보는 검사. 저용량(1 mg)으로 쿠싱증후군을 확진하고, 고용량(8 mg)으로 쿠싱병과 이소성 부신겉질자극호르몬 증후군을 감별한다.