45세 여성이 3개월 전부터 점차 심해지는 피로감과 체중 증가를 주소로 내원하였다. 5년 전부터 고혈압으로 암로디핀을 복용 중이며, 최근 1년간 체중이 8kg 증가하였다. 혈압 148/92 mmHg, 맥박 58회/분, 호흡 18회/분, 체온 36.5℃이다. 목 앞쪽이 전반적으로 커져 있으나 압통은 없고, 피부는 건조하며 얼굴이 약간 부어 보인다. 검사 결과는 다음과 같다. 가장 적절한 치료는?

갑상샘자극호르몬이 현저히 상승하고 유리 T4가 감소한 전형적인 원발갑상샘기능저하증 소견이며, 항갑상샘과산화효소항체 양성으로 하시모토갑상샘염이 원인이다. 크레아틴키나제 상승과 고콜레스테롤혈증도 갑상샘기능저하증의 동반 소견이다. 치료는 레보티록신 보충 요법이다. 메티마졸과 프로필티오우라실은 항갑상샘제로 갑상샘기능항진증 치료제이다.

핵심 해설 이 환자는 갑상샘자극호르몬(TSH) 28.5 μIU/mL (참고치 0.4~4.0)로 현저히 상승하고 유리 T4 0.6 ng/dL (참고치 0.8~1.8)로 감소한 전형적인 원발성 갑상샘기능저하증(Primary Hypothyroidism)입니다. 항갑상샘과산화효소항체(anti-TPO antibody)가 450 IU/mL로 강양성인 점과 목의 전반적인 비대(갑상샘종) 소견을 종합하면 하시모토 갑상샘염(Hashimoto's Thyroiditis)이 원인입니다.

핵심! 원발성 갑상샘기능저하증의 표준 치료는 부족한 갑상샘 호르몬을 외부에서 보충하는 것입니다. 따라서 레보티록신(Levothyroxine, T4) 경구 투여가 1차 치료제입니다. 이는 체내에서 T3로 전환되어 생리적 호르몬 균형을 회복시킵니다. 또한, 환자의 서맥(58회/분), 체중 증가, 피부 건조, 피로감은 갑상샘기능저하증의 전형적인 증상입니다.

감별 포인트! ② 메티마졸(Methimazole)과 ⑤ 프로필티오우라실(Propylthiouracil, PTU)은 갑상샘 호르몬 합성을 억제하는 항갑상샘제로, 그레이브스병(Graves' disease) 등 갑상샘기능항진증(Hyperthyroidism) 치료에 사용됩니다. ① 방사성요오드 치료와 ③ 갑상샘전절제술 역시 기능항진증이나 악성 종양, 거대 갑상샘종 등에 적용되며, 호르몬이 부족한 이 환자에게 시행하면 심각한 점액부종 혼수를 초래할 수 있습니다. 핵심 알고리즘

단계	접근법
1차 검사	TSH, 유리 T4 (일차 선별검사)
원인 규명	Anti-TPO 항체 (하시모토 갑상샘염 진단), 갑상샘 초음파 (갑상샘종 평가)
치료	레보티록신 (저용량 시작, TSH 정상화 목표로 용량 조절, 공복 복용 원칙)
추적 관찰	투여 6~8주 후 TSH 재검사하여 용량 적정

감별 진단 table

항목	원발성 기능저하증 (환자)	뇌하수체성 기능저하증	갑상샘기능항진증
TSH	상승 (↑)	감소 또는 정상 (↓/~)	감소 (↓)
유리 T4	감소 (↓)	감소 (↓)	상승 (↑)
치료	레보티록신 보충	스테로이드 후 레보티록신	항갑상샘제, 방사성요오드

약물 포인트 레보티록신(Levothyroxine): T4 제제. 매일 아침 공복에 복용이 원칙입니다. 철분제, 칼슘제, 위장약(제산제)과 동시 복용 시 흡수가 저하되므로 최소 4시간 이상 간격을 두어야 합니다. 노인이나 관상동맥 질환자는 소량(12.5~25 μg)으로 시작하여 협심증이나 심근경색을 예방합니다. KMLE 족보 암기법 "저하증에는 레보티록신, 항진증에는 항갑상샘제"
"하시모토는 하이(High) TSH, 하이(High) TPO 항체"
"레보티록신은 공복에, 검사는 6주 후" 최신 가이드라인 변화 TSH 목표 치료 범위는 과거 0.5~5.0 mIU/L에서, 최근 가이드라인에서는 환자의 연령과 동반 질환을 고려하여 젊은 환자에서는 하한치 정상 범위(0.4~2.5 mIU/L)를 목표로 더 적극적으로 조절하는 경향입니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation): 45세 여성, 3개월간의 심한 피로감과 원인 모를 체중 증가(+8kg/1년)를 주소로 내원. 고혈압 병력(5년)으로 암로디핀 복용 중. 생체 활력징후에서 서맥(58회/분)과 확장기 고혈압(148/92 mmHg)이 관찰됨. 신체 검진에서 전반적인 갑상샘 비대(압통 없음), 건조한 피부, 얼굴 부종(점액부종) 관찰됨.

진단적 접근 (Diagnostic Work-up): 갑상샘기능저하증의 강력한 임상적 증거(피로, 체중 증가, 서맥)가 있으므로 1차적으로 TSH와 유리 T4를 검사합니다. 검사 결과 TSH 상승, 유리 T4 저하로 원발성 기능저하증을 확진합니다. 이후 원인 감별을 위해 anti-TPO 항체를 검사하고, 하시모토 갑상샘염을 확진합니다.

치료 계획 (Management Plan): 레보티록신을 1일 1회 아침 공복에 경구 투여합니다. 초기 용량은 체중 1.6 μg/kg/day로 계산하나, 환자가 서맥을 보이므로 심장 부담을 고려하여 25~50 μg으로 시작합니다. 투여 시작 6~8주 후 TSH를 재검사하여 정상 범위 내로 진입하도록 용량을 조절합니다.

주의사항 (Contraindications & Warning): 치료되지 않은 부신기능부전증(Adrenal insufficiency)이 동반된 경우, 레보티록신 투여 전에 반드시 글루코코르티코이드를 먼저 보충해야 합니다(급성 부신위기 유발 가능). 또한 노인 환자에서는 심방세동이나 골다공증 위험을 피하기 위해 과도한 TSH 억제(정상 이하)를 피해야 합니다. 레지던트 선배의 팁 "갑상샘 문제는 무조건 TSH부터 보는 습관을 들이세요. TSH가 높으면 저하증, 낮으면 항진증입니다. 그다음 Free T4로 중증도를 판단합니다. 항체 검사는 원인 감별 용도라는 점, 잊지 마세요!"