38세 남성이 5일간의 고열과 오한으로 내원하였다. 발열은 3일 주기로 반복되는 양상이며, 체온 39.6도, 심박수 110회/분, 혈압 100/60 mmHg이다. 신체검진에서 간비대와 비장비대가 촉진된다. 검사 결과는 다음과 같다. 이 질환의 병태생리로 가장 적절한 것은?

재귀열의 발열 주기는 보렐리아의 Vmp(variable major protein) 항원 변이에 의해 발생한다. 숙주의 면역반응을 회피하기 위해 표면 항원을 지속적으로 변화시키며, 이로 인해 주기적인 균혈증과 발열이 반복되는 것이 핵심 병태생리이다.

핵심 해설 이 환자는 3일 주기의 반복적인 고열, 간비대(Hepatomegaly)와 비장비대(Splenomegaly), 그리고 말초혈액도말에서 스피로헤타(Spirochete)가 다수 관찰되는 전형적인 재귀열(Relapsing fever) 증례입니다. 혈소판감소증(Thrombocytopenia), 간기능 및 신기능 저하 소견도 재귀열에서 흔히 동반되는 합병증입니다. 핵심! 재귀열의 병태생리적 핵심은 원인균인 보렐리아(Borrelia) 종의 항원 변이(Antigenic variation)입니다. 보렐리아는 숙주의 강력한 항체 반응으로 대부분 제거되지만, 소수에서 표면 단백질인 Vmp(Variable major protein)의 유전자 재조합이 일어나 항원성이 전혀 다른 균주로 변모합니다. 이렇게 변이된 균주가 다시 혈액 내에서 증식하여 재발성 균혈증(Relapsing bacteremia)을 일으키고, 이것이 임상적으로 주기적인 고열 발작으로 나타나는 것입니다. 따라서 ④번 항원 변이에 의한 재발성 균혈증이 가장 정확한 병태생리 기전입니다. 오답 분석
①번 감별 포인트! 간세포 직접 침범에 의한 간염: 보렐리아 감염 시 간효소 수치가 상승할 수 있으나, 이는 전신 염증 반응의 결과이지 직접적인 간세포 침범이 주된 병리가 아닙니다. A형 간염 바이러스(HAV) 등 직접 간세포를 침범하는 병원체와 기전이 다릅니다.
②번 감별 포인트! 면역복합체 침착에 의한 사구체신염: BUN/Cr 상승이 있으나, 재귀열에서 신손상은 주로 패혈증에 의한 급성 세뇨관 괴사(ATN)나 전신 염증 반응 때문입니다. 면역복합체 침착은 말라리아의 사일신염 등에서 주로 볼 수 있는 만성 경과의 기전입니다.
③번 감별 포인트! 적혈구 내 기생에 의한 용혈: 이는 말라리아(Malaria)의 병태생리입니다. 말초혈액도말에서 스피로헤타가 아닌 적혈구 내 원충이 관찰되며, 발열 주기도 말라리아 종류에 따라 48~72시간으로 다릅니다.
⑤번 감별 포인트! 혈관 내피세포 감염에 의한 혈관염: 리케차(Rickettsia) 감염의 병태생리입니다. 리케차 감염은 발진을 동반한 혈관염이 특징이며, 말초혈액도말에서 균이 직접 관찰되지 않습니다. 핵심 알고리즘 발열 + 말초혈액도말에서 스피로헤타 관찰 → 재귀열(Relapsing fever) 의심 → 과거력에서 이(참진드기) 노출 여부 확인(이매개성 vs 진드기매개성) → 병태생리는 Vmp 항원 변이(Antigenic variation)에 의한 재발성 균혈증 → 치료는 독시사이클린(Doxycycline) 또는 테트라사이클린(Tetracycline) → 치료 초기 야리시-헤르크스하이머 반응(Jarisch-Herxheimer reaction) 주의! 감별 진단 table

질환	원인 병원체	발열 양상	말초혈액도말 소견	핵심 병태생리
재귀열	보렐리아(Borrelia) spp.	3~7일 주기 재발성	스피로헤타(Spirochete)	항원 변이에 의한 재발성 균혈증
말라리아	열원충(Plasmodium) spp.	48~72시간 주기	적혈구 내 원충(Ring form)	적혈구 내 기생과 용혈
렙토스피라증	렙토스피라(Leptospira) spp.	이상성 발열(처음 3~7일 후 해열, 이후 재발)	초기 혈액에서 스피로헤타(배양 어려움)	혈관 내피세포 손상
발진열	리케차(Rickettsia) spp.	지속성 고열	관찰 안 됨(세포 내 기생)	혈관 내피세포 감염에 의한 혈관염

약물 포인트 1차 치료: 독시사이클린(Doxycycline) 또는 테트라사이클린(Tetracycline)
- 8세 미만 소아, 임산부: 테트라사이클린 계열은 치아 착색 및 골성장 억제 위험으로 금기 → 에리스로마이신(Erythromycin) 또는 페니실린(Penicillin) 사용
- 야리시-헤르크스하이머 반응(Jarisch-Herxheimer reaction): 치료 시작 2~4시간 후 급격한 균 사멸로 인해 발생하는 오한, 고열, 저혈압. 사전에 충분한 수액 공급과 해열제 투여가 필요하며, 중증 환자는 스테로이드 전처치를 고려합니다. KMLE 족보 암기법 "재귀열, 돌아오는 비밀은 Vmp 변신!"
재귀열(Relapsing fever)은 보렐리아가 숙주의 면역을 피하기 위해 Vmp(Variable major protein)를 '변신'시키는 질환입니다. 말초혈액에서 스피로헤타가 보이면 재귀열, 적혈구 안에 반지 모양이 보이면 말라리아! 이 두 가지를 도말 소견으로 반드시 구별하세요.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation): 38세 남성이 5일간의 고열과 오한으로 내원했습니다. 체온 39.6도, 심박수 110회/분, 혈압 100/60 mmHg의 활력징후를 보이며, 신체검진에서 간비대와 비장비대가 촉진됩니다. 야외 활동력(등산, 캠핑)을 문진하였을 때 2주 전 강원도에서 캠핑한 이력이 확인되었습니다. 진단적 접근 (Diagnostic Work-up): 가장 먼저 시행한 말초혈액도말검사에서 스피로헤타가 다수 관찰되어 재귀열로 진단할 수 있습니다. 범혈구감소증(Pancytopenia), 간기능 및 신기능 저하, 응고장애(INR 연장)는 중증 재귀열의 합병증을 시사하므로 입원 치료가 필요합니다. 확진을 위해 PCR 검사나 혈청학적 검사를 추가할 수 있으나, 급성기에는 도말검사가 가장 신속합니다. 치료 계획 (Management Plan): 독시사이클린 100mg 1일 2회 경구 또는 정맥 투여를 7~10일간 시작합니다. 치료 첫 2~4시간 이내에 발생할 수 있는 야리시-헤르크스하이머 반응에 대비하여 충분한 수액을 공급하고 활력징후를 면밀히 모니터링합니다. 중증의 간신기능 저하가 동반된 경우 중환자실 입실을 고려해야 합니다. 주의사항 (Contraindications & Warning): 야리시-헤르크스하이머 반응은 일시적이지만 저혈압이 심할 경우 쇼크로 진행할 수 있습니다. 반응이 시작되면 수액을 빠르게 주입하고, 필요시 승압제를 준비합니다. 다만, 반응이 있다고 해서 항생제를 중단해서는 안 됩니다. 레지던트 선배의 팁: "말초혈액도말에서 스피로헤타가 '많이' 보인다고 하면 주저하지 말고 재귀열을 떠올리세요. 말라리아는 적혈구 '안'에서 발견되고, 재귀열은 적혈구 '밖' 혈장에서 발견된다는 점이 현미경 소견의 가장 큰 차이입니다. 그리고 재귀열에서 간수치, 신수치 이상, 혈소판 감소가 동반되는 것은 흔한 일이니 다발성 장기 부전이라고 당황하지 말고 항생제와 보존적 치료에 집중하면 대부분 호전됩니다!"