핵심 해설
이 환자는 1년간 서서히 진행된 인지 저하와 성격 변화, 전두엽 기능 장애를 보이며 혈청 VDRL 양성, FTA-ABS 양성으로
신경매독(Neurosyphilis), 특히
전신마비(General paresis)가 강력히 의심됩니다. 하지만
핵심! 뇌척수액(CSF) VDRL이 음성입니다. CSF VDRL은 특이도가 높지만 민감도가 30~70%로 낮아 위음성 가능성이 있어, CSF VDRL 음성만으로 신경매독을 배제할 수 없습니다. 따라서 민감도가 높은
뇌척수액 FTA-ABS(CSF FTA-ABS) 검사를 추가로 시행하여 진단을 확정하는 것이 가장 적절한 다음 단계입니다. 참고로, CSF FTA-ABS는 민감도가 높아 음성이면 신경매독을 배제하는 데 유용합니다.
오답 분석
감별 포인트! ①번
벤자틴 페니실린 G 240만 단위 3회 근육주사는 신경매독이 없는 잠복 매독(Late latent syphilis)의 표준 치료입니다. 신경매독 치료에는 CSF 침투율이 낮은 벤자틴 페니실린 근육주사가 아닌 수용성 페니실린 G 정맥주사를 사용해야 합니다. ③번
뇌 자기공명영상 촬영(Brain MRI)은 전두엽 위축 등 신경매독의 소견을 볼 수 있으나, CSF 검사에서 진단이 명확하지 않은 상황에서 우선적으로 진단을 확정하기 위한 검사는 아닙니다. ④번
알츠하이머병 치료제 투여는 신경매독이 확실히 배제된 후 고려할 수 있지만, 현재 혈청 매독 검사 양성 소견이 있어 원인 치료가 우선입니다. ⑤번
수용성 페니실린 G 정맥주사 14일은 신경매독의 확진 후 시행하는 적절한 치료이지만, 아직 CSF VDRL이 음성이므로 치료를 시작하기 전에 CSF FTA-ABS로 진단을 확정하는 것이 더 적절합니다.
Pathognomonic! 경험적 치료를 고려할 수도 있으나, 국시에서는 '가장 적절한 다음 단계'로 진단적 검사를 묻는 경우가 많습니다.
핵심 알고리즘
혈청 매독 검사 양성 + 신경학적 증상 → 요추 천자(Lumbar puncture) → CSF VDRL 검사
→ CSF VDRL 양성: 신경매독 확진 →
수용성 페니실린 G 정맥주사 10~14일 치료
→ CSF VDRL 음성 (강력히 의심): CSF FTA-ABS (또는 TP-PA) 검사 시행 → 양성이면 신경매독 추정 진단 하에 치료, 음성이면 신경매독 배제
감별 진단 table
| 항목 | CSF VDRL | CSF FTA-ABS | 혈청 VDRL | 치료 |
|---|
| 신경매독 (Neurosyphilis) | 양성 (특이도 높음, 민감도 낮음) | 양성 (민감도 높음) | 양성 | 수용성 페니실린 G 정맥주사 |
| 잠복 매독 (Late Latent) | 음성 | 해당 없음 (시행 안 함) | 양성 | 벤자틴 페니실린 근육주사 3회 |
| 치료된 매독 | 음성 | 음성 또는 지속 양성 가능 | 역가 감소 | 치료 불필요 |
KMLE 족보 암기법
신경매독 진단: VDS (VDRL-Definitive-Specific) → CSF VDRL은 특이도가 높아 양성이면 확진(Definitive).
FAST (FTA-ABS-Sensitive-Track) → FTA-ABS는 민감도가 높아 음성이면 배제(Track out)에 용이!
약물 포인트
벤자틴 페니실린 G (Benzathine penicillin G): 근육주사용 지속형 제제, 혈중 농도는 오래 유지되나 CSF 침투율이 낮아 신경매독 치료에는
절대 금기입니다. 잠복 매독, 1기/2기 매독에 사용합니다.
수용성 페니실린 G (Aqueous crystalline penicillin G): 정맥주사용, CSF 침투율이 높아 신경매독의 1차 치료제입니다. 치료 중 야리쉬-헥스하이머 반응(Jarisch-Herxheimer reaction) 발생 가능성을 반드시 염두에 두어야 합니다.