38세 남성이 급성으로 발생한 시력 저하를 주소로 내원하였다. 안과 검진에서 시신경유두 부종이 관찰되고 포도막염 소견이 동반되어 있다. 혈청 FTA-ABS 양성, VDRL 1:64이다. HIV 검사는 음성이다. 뇌척수액 검사 결과는 다음과 같다. 백혈구 45개/μL (림프구 90%), 단백질 85 mg/dL, 포도당 50 mg/dL (혈청 95 mg/dL), VDRL 양성 (1:4) 가장 적절한 치료는?
1세프트리악손 2g 하루 1회 정맥주사 14일
2수용성 페니실린 G 300~400만 단위 4시간마다 정맥주사 10~14일✓ 정답
3독시사이클린 200mg 하루 2회 경구 투여 28일
4경구 프레드니솔론 1mg/kg/일
5벤자틴 페니실린 G 240만 단위 단회 근육주사
해설
시신경유두부종과 포도막염을 동반한 안구 매독은 신경매독의 한 형태로 간주하며, 뇌척수액 검사에서 백혈구 증가, 단백질 상승, VDRL 양성으로 신경매독이 확진되었다. 신경매독의 표준 치료는 수용성 페니실린 G 정맥주사 10~14일이다. 벤자틴 페니실린 단회 요법은 중추신경계 침투가 불충분하다.
심화 해설
핵심 해설 이 환자는 급성 시력 저하와 함께 시신경유두 부종(Optic disc edema), 포도막염(Uveitis)이 관찰되었고, 혈청 및 뇌척수액(CSF) 매독(Syphilis) 검사에서 모두 양성(VDRL 양성, FTA-ABS 양성)이므로 신경매독(Neurosyphilis)으로 진단할 수 있습니다. 특히 CSF 소견에서 림프구 우세의 백혈구 증가(45개/μL), 단백질 상승(85 mg/dL), 그리고 CSF VDRL 양성(1:4)은 신경매독을 강력하게 시사하는 소견입니다.
핵심! 신경매독의 표준 치료는 수용성 페니실린 G(Aqueous crystalline penicillin G) 300만~400만 단위를 4시간마다 정맥주사(IV)하는 것으로, 10~14일간 유지합니다. 이는 중추신경계(CSF) 내에서 트레포네마 살균 농도를 달성할 수 있는 유일한 검증된 용법이기 때문입니다.
감별 포인트! ①번 세프트리악손(Ceftriaxone)은 대체 요법으로 사용될 수 있으나, 신경매독의 1차 표준 치료는 페니실린 G 정맥주사입니다. ⑤번 벤자틴 페니실린 G(Benzathine penicillin G) 근육주사는 1기, 2기 및 조기 잠복 매독의 표준 치료지만, CSF 침투가 불량하여 신경매독 치료에는 적합하지 않습니다. ④번 경구 프레드니솔론(Prednisolone)은 포도막염 자체에 대한 항염증 치료일 뿐, 근본적인 매독균 치료가 아니므로 단독으로 사용해서는 안 됩니다.
임상 시나리오
임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 38세 남성이 수일 내에 급격히 진행된 시력 저하로 내원했습니다. 안저 검사에서 시신경유두 부종과 전방 및 유리체에 염증 세포가 관찰되는 포도막염 소견이 동반되었습니다. 매독 선별 검사(VDRL) 역가가 1:64로 매우 높고 확진 검사(FTA-ABS)도 양성입니다. 요추 천자 결과 CSF 백혈구 증가(림프구 우세), 단백질 상승, CSF VDRL 양성 소견을 보입니다.
진단적 접근: 안구 증상을 동반한 환자에서 신경매독을 진단하기 위해서는 반드시 요추 천자(Lumbar puncture)를 시행해야 합니다. 혈청 검사만으로는 CNS 침범 여부를 알 수 없기 때문입니다. CSF VDRL은 특이도가 높지만 민감도는 낮아, 임상 양상과 CSF 백혈구/단백질 상승을 종합하여 진단합니다.
치료 계획:수용성 페니실린 G(Aqueous crystalline penicillin G) 300~400만 단위 IV q4h (1일 1,800~2,400만 단위)를 10~14일간 투여합니다. 입원 치료가 원칙입니다. 치료 종료 후 임상 증상 및 혈청/CSF 검사 추적 관찰이 필요합니다.
주의사항: 페니실린 치료 시작 시 야리쉬-헤르크스하이머 반응(Jarisch-Herxheimer reaction)이 발생할 수 있어 주의해야 합니다. 스테로이드는 신경매독의 근본 치료제가 아니며, 페니실린 알레르기가 있는 경우에는 탈감작(Desensitization) 후 페니실린 투여를 원칙으로 합니다.
핵심 개념
신경매독 — 매독균(Treponema pallidum)이 중추신경계를 침범한 상태. CSF 검사에서 백혈구 증가, 단백질 상승, VDRL 양성 소견을 보이며, 수용성 페니실린 G 정맥주사(10~14일)가 표준 치료이다.
수용성 페니실린 G (Aqueous crystalline penicillin G) — 정맥주사용 페니실린으로 중추신경계 침투율이 높아 신경매독의 1차 치료제로 사용된다. 300~400만 단위를 4시간마다 투여한다.
VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) — 매독 선별 및 정량 검사. 위양성 가능성이 있어 양성 시 확진 검사가 필요하다. CSF에서 양성이면 신경매독을 강력히 시사한다.
시신경유두 부종 (Optic disc edema) — 시신경유두가 부어오른 상태. 매독성 포도막염, 두개내압 상승 등 다양한 원인으로 발생한다.
포도막염 — 눈의 중간막인 포도막의 염증. 매독은 감염성 포도막염의 중요한 원인 중 하나이며, 신경매독과 동반될 수 있다.
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