핵심 해설
이 환자는 진행성 보행 장애, 하지 감각 이상, 심부건반사 소실, 진동 감각 저하, 그리고
롬베르그 징후(Romberg sign) 양성을 보여
척수로(Tabes dorsalis)가 강력히 의심됩니다. 혈청
VDRL이
1:16으로 양성이고, 확진 검사인
FTA-ABS도 양성이므로
매독(Syphilis) 감염은 확실합니다.
핵심! 신경매독(Neurosyphilis)이 의심되는 임상 상황에서는 혈청 검사만으로 충분하지 않습니다.
가장 적절한 다음 검사는 뇌척수액(CSF) 검사입니다. 특히
CSF VDRL은 신경매독 진단에 특이도가 매우 높은 검사로, 양성일 경우 신경매독을 확진할 수 있습니다. 세포 수 증가, 단백질 증가 소견도 함께 관찰됩니다.
감별 포인트!①
신경전도검사(NCS): 말초신경병증 감별에 유용하지만, 척수로는 후근신경절과 척수 후주의 병변이므로 신경전도검사보다는 체성감각유발전위(SEP) 검사가 더 예민합니다. CSF 검사가 우선입니다.
②
척추 MRI: 척수 압박 병변(예: 척수 종양, 경막외 농양)을 감별하기 위해 필요할 수 있으나, 혈청 매독 검사가 양성이고 임상 양상이 전형적인 척수로를 시사한다면 CSF 검사가 먼저입니다.
③
혈청 트레포네마 검사 재확인: FTA-ABS는 트레포네마 검사로, 한 번 양성이면 평생 양성일 수 있습니다. 이미 양성이 확인되었으므로 재검은 불필요합니다.
④
뇌 MRI: 뇌실질 매독(General paresis)이 의심될 때 시행합니다. 이 환자는 척수 증상이 주소이므로 뇌보다는 척수액 검사가 우선입니다.
핵심 알고리즘
| 단계 | 내용 |
|---|
| 1. 매독 혈청 선별 | VDRL 또는 RPR (비트레포네마 검사) |
| 2. 매독 확진 | FTA-ABS 또는 TPHA (트레포네마 검사) |
| 3. 신경매독 의심 시 | CSF VDRL 검사 + 세포 수, 단백질 |
| 4. 신경매독 확진 | CSF VDRL 양성 + 임상 증상 부합 |
| 5. 치료 | 수용성 페니실린 G 정맥 주사 (10~14일) |
감별 진단 table
| 질환 | 핵심 증상 | 주요 검사 소견 |
|---|
| 척수로(Tabes dorsalis) | 보행 장애, 감각 이상, 심부건반사 소실, 롬베르그 징후(+), 동공 이상 | 혈청 FTA-ABS(+), CSF VDRL(+) |
| 비타민 B12 결핍증 | 아급성 연합 변성(Subacute combined degeneration), 진동 감각 저하, 심부건반사 항진 또는 소실 | 혈청 B12 감소, 거대적혈모구 빈혈 |
| 척수 압박 병변 | 국소적인 척수 압박 소견, 운동 마비, 감각 수준 존재 | 척추 MRI에서 압박 병변 확인 |
| 당뇨병성 말초신경병증 | 주로 손발 저림, 장갑-양말 분포 감각 이상 | 혈당 상승, 신경전도검사 이상 |
약물 포인트
신경매독 치료
•
Aqueous crystalline penicillin G: 300만~400만 단위, 4시간마다 IV, 10~14일간.
• 대체 약제:
Ceftriaxone (페니실린 알레르기 시, 단 탈감작 요법이 우선 권장됨).
• 치료 반응 평가는
CSF 검사 추적 관찰로 합니다 (6개월 간격, 세포 수와 단백질 정상화 여부 확인).
KMLE 족보 암기법
척수로(Tabes dorsalis)의 3대 증상: DANCE
•
Decreased Deep tendon reflex (심부건반사 감소)
•
Argyll Robertson pupil (아가일 로버트슨 동공)
•
Neurosyphilis CSF(+) (신경매독 뇌척수액 양성)
•
Coordination loss (보행 실조, 롬베르그 징후)
•
Electric shock-like pain (찌르는 듯한 통증, 위기 발작)
최신 가이드라인 변화
• 과거에는 '혈청 VDRL 양성 + 신경 증상'만으로도 신경매독을 강력히 의심하여 치료를 시작하는 경우가 있었지만,
현재 CDC 가이드라인은 CSF 검사를 통한 확진을 원칙으로 합니다. 단, CSF VDRL이 음성이더라도 임상 증상이 전형적이고 CSF 세포 수/단백질 증가가 뚜렷하다면 신경매독으로 간주하고 치료할 수 있습니다.