19세 여성이 3일간의 발열과 전신 쇠약감으로 내원하였다. 내원 당일 아침부터 의식이 혼미해지고 소변량이 감… | 마이메르시 MyMerci
감염
문제

19세 여성이 3일간의 발열과 전신 쇠약감으로 내원하였다. 내원 당일 아침부터 의식이 혼미해지고 소변량이 감소하였다. 대학교 기숙사에 거주 중이다. 활력징후는 혈압 75/40 mmHg, 맥박 128회/분, 체온 38.9℃이다. 피부에 점상출혈과 자반이 혼재되어 있다. 검사 결과는 다음과 같다. 혈액배양에서 수막알균이 동정될 가능성이 높은 상황에서, 이 환자의 급성 신손상 발생 기전으로 가장 타당한 것은?

혈액: 혈색소 10.2 g/dL, 백혈구 3,800/mm³, 혈소판 35,000/mm³
혈액요소질소/크레아티닌 48/3.2 mg/dL
프로트롬빈시간 INR 2.5, D-이합체 12.5 μg/mL (참고치,
해설
수막알균 패혈증으로 인한 쇼크 상태에서 신장 관류 저하와 패혈증 자체의 전신 염증 반응이 급성세뇨관괴사를 유발한다. 소변 검사에서 현미경적 혈뇨와 단백뇨가 있으나, 패혈증 쇼크 상황에서 신전성 및 신실질성 원인이 복합된 ATN이 가장 합당한 기전이다. 파종혈관내응고 소견도 동반되어 있다.

심화 해설

KMLE 핵심 해설 이 환자는 발열, 쇼크, 의식 저하, 점상출혈 및 자반을 보이며 혈액배양에서 수막알균(Neisseria meningitidis)이 동정될 가능성이 높은 수막알균 패혈증(Meningococcemia) 환자입니다. 패혈증 쇼크 상황에서 발생한 급성 신손상(AKI)의 병태생리는 크게 두 가지로, 신장으로 가는 혈류량이 부족해지는 신전성(Pre-renal) 원인과 패혈증의 전신 염증 반응으로 인한 신실질성(Intrinsic renal) 원인이 복합적으로 작용합니다. 이 중 가장 핵심적인 신실질 손상 기전은 바로 급성세뇨관괴사(Acute Tubular Necrosis, ATN)입니다. 쇼크로 인한 허혈과 염증 사이토카인 폭풍이 세뇨관 상피 세포를 직접 손상시키기 때문입니다. 핵심! 패혈증 동반 AKI의 가장 흔한 병리 소견은 ATN이며, 혈청 크레아티닌 급상승(BUN/Cr 48/3.2 mg/dL), 핍뇨, FENa 증가(허혈성 ATN 시 >2%) 소견을 보입니다. 환자의 DIC 소견(혈소판 감소, PT/INR 상승, D-이합체 증가)은 파종혈관내응고(DIC)를 시사하며, 이는 중증 패혈증에서 ATN과 함께 흔히 동반되는 소견입니다. 감별 포인트! ⑤번 용혈요독증후군(HUS)은 미세혈관병성 용혈성 빈혈(분열적혈구), 혈소판 감소, 신부전의 3대 증상을 보이지만, 감염으로 인한 발열과 DIC가 주된 임상상일 때는 HUS보다 패혈성 ATN을 먼저 고려합니다. HUS는 주로 특정 대장균 감염(STEC) 또는 보체 조절 이상과 관련되어 발생합니다.
질환주요 원인주요 병리 소견감별 포인트
패혈성 ATN패혈증 쇼크 (예: 수막알균)세뇨관 상피 괴사, 허혈패혈증 소견, DIC 동반 가능
용혈요독증후군 (HUS)STEC 감염, 보체 이상신장 세동맥 혈전, 내피 손상미세혈관병성 용혈, 설사 동반, DIC 드묾

임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 19세 여성이 대학교 기숙사 거주 중 3일간의 발열과 전신 쇠약감 후 의식 저하와 핍뇨를 주소로 내원했습니다. 혈압 75/40 mmHg의 쇼크 상태이며, 피부에 점상출혈과 자반이 혼재되어 있습니다. 검사상 범혈구감소증, DIC, 급성 신손상 소견을 보입니다.
진단적 접근: 1. 가장 가능성 높은 진단은 수막알균 패혈증(Meningococcemia)에 의한 패혈성 쇼크(Septic shock)입니다. 2. 급성 신손상의 원인 감별을 위해 신장초음파(폐쇄성 배제), 소변검사(나트륨, 크레아티닌, FENa), 말초혈액도말검사(분열적혈구 확인)가 필요합니다. 3. 패혈성 쇼크에서 발생한 AKI는 대부분 급성세뇨관괴사(ATN)이므로, FENa는 대개 2% 이상으로 증가합니다.
치료 계획: 1. 즉시 혈액 배양 검사 시행 후 1시간 이내에 경험적 광범위 항생제(3세대 세팔로스포린, 반코마이신 등) 투여 시작합니다. 2. 대량 수액 요법(Aggressive fluid resuscitation)과 필요 시 혈압상승제(Vasopressors)를 사용하여 평균 동맥압 65mmHg 이상 유지합니다. 3. 신대체요법(RRT) 적응증(중증 산혈증, 전해질 불균형, 요독증 증상, 수액 과부하) 발생 시 투석을 고려합니다.
주의사항: 신대체요법 시작 시, 항생제 투여 용량 및 간격 조절이 필요합니다. DIC 교정을 위한 혈소판/신선동결혈장 수혈은 활동성 출혈 시에만 제한적으로 고려해야 합니다.
레지던트 선배의 팁 "수막알균 패혈증에서 가장 중요한 것은 '초기 인지'와 '신속한 항생제 투여'입니다. 피부 병변을 보는 순간 Waterhouse-Friderichsen 증후군(양측성 부신 출혈) 가능성까지 염두에 두고, 쇼크가 오기 전에 치료를 시작하는 것이 예후를 좌우합니다. AKI는 대부분 ATN이므로, 원인 질환 치료와 장기 보존적 치료에 집중하세요!"

핵심 개념

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