78세 남성이 요양병원에서 발열과 의식 저하로 응급실에 내원하였다. 3개월 전부터 신경인성 방광으로 유치 도… | 마이메르시 MyMerci
감염
문제
78세 남성이 요양병원에서 발열과 의식 저하로 응급실에 내원하였다. 3개월 전부터 신경인성 방광으로 유치 도뇨관을 삽입 중이며, 2주 전 도뇨관을 교체하였다. 활력징후는 혈압 84/50 mmHg, 맥박 118회/분, 호흡수 26회/분, 체온 38.2℃이다. 혼미한 의식 상태를 보이며, 검사 결과는 다음과 같다. 가장 적절한 초기 경험적 항생제는?
이전 배양에서 ESBL 생성 대장균이 확인된 병력이 있고, 현재 패혈성 쇼크 상태이므로 카바페넴계(메로페넴)로 즉시 경험적 치료를 시작해야 한다. 유치 도뇨관 관련 복잡성 요로감염에서 ESBL 균주는 세팔로스포린계에 내성이므로 세프트리악손이나 세페핌은 부적절하다. 반코마이신은 그람양성균 커버를 위해 추가할 수 있으나, 대장균이 확인된 상황에서 1차 선택은 아니다.
심화 해설
핵심 해설
이 환자는 패혈성 쇼크(Septic shock)를 동반한 복잡성 요로감염(Complicated UTI) 환자입니다. 핵심 단서는 다음과 같습니다.
1. 쇼크 상태: 저혈압(혈압 84/50 mmHg), 빈맥(맥박 118회/분), 빈호흡(호흡수 26회/분), 의식 저하 및 젖산 상승(4.8 mmol/L). 이는 단순 요로감염이 아니라 즉각적인 광범위 항생제 투여가 필요한 응급 상황임을 의미합니다.
2. 내성균 위험 인자: 3개월 이상의 유치 도뇨관(Indwelling catheter) 삽입, 요양병원 거주, 그리고 가장 중요한 이전 소변 배양에서 ESBL(Extended-Spectrum Beta-Lactamase) 양성 대장균 확인입니다. ESBL 생성균은 대부분의 페니실린계 및 세팔로스포린계 항생제를 불활성화시키므로, 이들 약제는 효과를 기대할 수 없습니다.
핵심! 패혈성 쇼크를 동반한 ESBL 생성균 감염이 의심될 때의 경험적 항생제는 카바페넴(Carbapenem) 계열입니다. 따라서 보기 중 메로페넴(Meropenem)이 가장 적절한 초기 선택입니다.
오답 분석 감별 포인트! ①번과 ③번(세프트리악손, 세페핌)은 세팔로스포린계 항생제로, ESBL 생성균에 의해 분해되어 내성을 보입니다. ESBL 병력이 없는 단순 지역사회 획득 요로감염에서 사용합니다. ④번 시프로플록사신은 퀴놀론계 항생제로, ESBL 생성균은 퀴놀론계에도 동시 내성을 보이는 경우가 흔하며, 최근 요양병원 내 내성률이 높아 쇼크 환자의 단독 경험적 치료제로는 부적절합니다. ⑤번 반코마이신은 그람 양성균(MRSA, 장구균 등)에만 효과가 있으므로, 대장균(E. coli)과 같은 그람 음성 간균이 원인인 본 증례에서는 불필요합니다.
임상 시나리오
임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 78세 남성, 요양병원 거주 중 발열 및 의식 저하. 유치 도뇨관 삽입 상태(3개월 전 시작, 2주 전 교체). 활력징후상 쇼크 소견을 보이며, 소변 검사에서 농뇨, 아질산염 양성으로 요로감염이 강력히 의심됨. 젖산 상승 및 다발성 장기 부전 징후(의식 저하, 급성 신손상)를 동반한 패혈성 쇼크 상태. 과거 소변 배양에서 ESBL 양성 대장균 확인됨.
진단적 접근: 요로감염에 의한 패혈성 쇼크 진단은 임상적으로 명확합니다. 원인균 동정을 위해 소변 및 혈액 배양 검사를 즉시 시행(항생제 투여 전)해야 합니다. 가장 중요한 것은 병력상 다제내성균(ESBL) 위험 인자를 확인하는 것입니다.
치료 계획: 1시간 이내에 경험적 항생제를 정맥 투여해야 합니다. ESBL 위험 인자가 있는 패혈성 쇼크이므로 카바페넴계(메로페넴, 이미페넴 등)을 선택합니다. 이후 배양 결과와 감수성 검사에 따라 항생제를 조정(De-escalation)합니다. 또한, 감염원 제어를 위해 유치 도뇨관을 가능한 한 빨리 교체하거나 제거해야 합니다. 저혈압에 대해 대량 수액 요법과 필요시 승압제를 사용합니다.
주의사항: ESBL 생성균이 확인된 경우 카바페넴 외의 대안으로는 베타락탐 분해효소 억제제 복합제(예: 피페라실린/타조박탐)가 일부 사용될 수 있으나, 쇼크와 같은 중증 감염에서는 카바페넴이 표준입니다. 배양 결과 없이 3세대 세팔로스포린을 경험적으로 선택하는 것은 치료 실패와 사망률 증가로 이어질 수 있어 절대 금기입니다.
레지던트 선배의 팁: "KMLE에서 '요양병원', '유치 도뇨관', 'ESBL 병력'이라는 키워드가 보이면, 거의 무조건 카바페넴을 떠올려야 합니다. 특히 쇼크가 동반되었다면 더욱 망설이면 안 돼요. '초기 경험적'이라는 말은 배양 결과를 기다리지 않고 환자 생존을 위해 가장 확실한 약을 쓰라는 뜻입니다."
핵심 개념
ESBL (Extended-Spectrum Beta-Lactamase) — 광범위 베타락탐 분해효소. 페니실린, 세팔로스포린, 모노박탐 계열 항생제를 분해하여 내성을 유발하는 효소입니다. 주로 대장균, 폐렴간균(Klebsiella pneumoniae) 등에서 생성됩니다.
카바페넴 — 베타락탐 계열 항생제 중 가장 광범위 항균력을 가지며, ESBL을 포함한 대부분의 베타락탐 분해효소에 매우 안정적입니다. 메로페넴, 이미페넴 등이 있으며, 중증 감염의 경험적 치료에 핵심적인 약제입니다.
패혈성 쇼크 (Septic shock) — 감염에 대한 신체 반응으로 혈압이 저하되고 젖산 수치가 상승하는 장기 부전 상태. 적절한 항생제 투여가 지연될 경우 사망률이 급격히 증가하므로 즉각적인 치료가 필요합니다.
복잡성 요로감염 (Complicated UTI) — 요로계의 구조적 또는 기능적 이상(예: 유치 도뇨관, 신장 결석, 신경인성 방광)이 있거나 면역 저하 환자에서 발생하는 요로감염. 단순 요로감염에 비해 내성균의 빈도가 높고 치료가 어렵습니다.
유치 도뇨관 (Indwelling catheter) — 소변 배출을 위해 요도를 통해 방광에 일정 기간 삽입하는 관. 의료 관련 요로감염의 가장 흔한 원인이며, 오래 둘수록 균막(Biofilm) 형성으로 인한 감염 및 항생제 내성 위험이 증가합니다.
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