65세 남자가 하루 전부터 시작된 우측 아래팔의 극심한 통증과 부종을 주호소로 응급실에 내원하였다. 3일 전 밭일 중 긁힌 상처가 있었다고 한다. 혈압 90/60 mmHg, 맥박 110회/분, 호흡 24회/분, 체온 39.5℃이다. 신체검진 상 우측 아래팔 전반에 걸친 발적, 부종과 함께 출혈성 수포가 관찰되며, 병변 부위 촉진 시 피하에서 바스락거리는 염발음이 만져졌다. 환자가 호소하는 통증은 시각적으로 보이는 상처에 비해 매우 극심한 양상이었다. 검사 결과는 다음과 같다. 가장 적절한 치료는?
KMLE 핵심 해설
괴사근막염(Necrotizing fasciitis)은 근막과 피하조직의 광범위한 괴사를 유발하는 급성 세균 감염증입니다. 겉보기 피부 병변에 비해 지나치게 극심한 통증이 조기 의심의 핵심입니다. 병변이 급속도로 진행하면서 홍반, 부종, 출혈성 수포(bullae)가 나타나며, 혐기성 세균 등에 의한 가스 생성으로 인해 촉진 시 염발음(crepitus)이 만져지고 X-ray 상 연부조직 내 가스 음영이 확인됩니다. 독소와 조직 괴사로 인해 패혈증 및 패혈성 쇼크로 빠르게 진행할 수 있어 치사율이 매우 높습니다.
치료는 수액 소생술과 광범위 정맥 항생제를 즉시 시작하면서, 지체 없이 응급 수술적 변연절제술(surgical debridement)을 시행하는 것이 원칙입니다. 항생제는 경험적으로 광범위하게 사용하며, A군 연쇄구균이나 클로스트리듐이 의심되면 페니실린과 클린다마이신을 병용합니다. 그러나 괴사된 조직에는 혈류가 차단되어 항생제가 도달하지 못하므로, 감염되고 괴사된 조직을 광범위하고 철저하게 절제하는 수술만이 생존율을 결정하는 확정적 치료입니다.
정답 근거
환자는 외상 부위의 출혈성 수포, 염발음, 영상 검사상 연부조직 내 가스 음영, 그리고 발열·빈맥·빈호흡을 동반한 혈압 저하(90/60 mmHg) 등 패혈증이 동반된 괴사근막염의 전형적인 소견을 보이고 있습니다. LRINEC 점수로 환산하면 CRP 150(4점), 백혈구 22,000(1점), 혈색소 11.0(1점), 나트륨 128(2점), 크레아티닌 1.8(2점)로 총 10점이며 8점 이상인 고위험군에 해당합니다.
수액 소생술과 광범위 항생제는 당연히 병행되어야 하지만, 예후를 결정하는 확정적 치료는 응급 수술적 변연절제술이므로 정답은 4번입니다. 단순 드레싱과 압박 붕대는 병의 진행을 막지 못하며, 고압산소치료와 정맥 면역글로불린은 수술 후 상황에 따라 고려할 수 있는 보조요법일 뿐 1차 치료가 될 수 없습니다.
연쇄상구균 감염 후 사구체신염 (Poststreptococcal Glomerulonephritis, PSGN) — A군 베타용혈성 연쇄상구균 감염(주로 인두염, 농가진) 후 1~3주 잠복기를 거쳐 발생하는 면역 복합체 매개 사구체신염. 대체 보체 경로 활성화로 인한 저보체혈증(C3 감소, C4 정상)이 특징이며, 소아에서 예후가 양호하다.
급성 신염 증후군 (Acute Nephritic Syndrome) — 혈뇨(특히 변형 적혈구), 단백뇨(신증후군 범위 미만), 고혈압, 부종, 핍뇨 및 신기능 저하를 특징으로 하는 임상 증후군. PSGN이 가장 흔한 원인 중 하나이다.
보체 C3 (Complement C3) — 보체계의 핵심 단백질. 대체 경로와 고전 경로 모두에 관여한다. PSGN에서는 대체 경로 활성화로 인해 단독으로 감소한다.
변형 적혈구 (Dysmorphic RBC) — 사구체 모세혈관벽을 통과하며 형태가 찌그러지거나 변형된 적혈구. 사구체성 혈뇨를 강력히 시사하며, 신염 증후군의 중요한 진단 단서이다.
ASO (Anti-Streptolysin O) — 연쇄상구균이 생성하는 스트렙톨리신 O에 대한 항체. 연쇄상구균 감염 후 체내에서 상승하며, PSGN의 진단을 뒷받침하는 혈청학적 표지자이다.