72세 남자가 3일 전부터 시작된 오른쪽 허벅지의 심한 통증과 발열로 내원하였다. 환자는 5일 전 밭일을 하다가 오른쪽 허벅지에 날카로운 도구에 찔리는 외상을 입었으나, 대수롭지 않게 여겨 자가 처치만 하였다. 어제부터 병변 부위의 피부색이 보라색으로 변하며 물집이 잡히고 범위가 넓어졌다고 한다. 혈압 85/55 mmHg, 맥박 125회/분, 체온 39.2℃이다. 신체검진 상 허벅지 전반에 걸쳐 광범위한 발적, 부종, 압통이 관찰되었고, 촉진 시 피하 조직에서 염발음이 느껴졌다. 골반 및 하지 컴퓨터단층촬영(CT) 상 허벅지 근막을 따라 광범위한 가스 음영과 부종이 확인되었다. 가장 적절한 초기 조치는?
혈액검사
· 백혈구 수: 28,500/mm³ (참고치 4,000-10,000)
· 혈색소: 9.8 g/dL (참고치 13.0-17.0)
· 혈소판 수: 82,000/mm³ (참고치 150,000-400,000)
· C-반응단백질: 220 mg/L (참고치 <10)
· 혈액요소질소/크레아티닌: 45/2.1 mg/dL (참고치 8-20/0.7-1.4)
1경과 관찰 및 냉찜질
2광범위 절개 및 괴사조직 절제✓ 정답
3단순 배농술 및 상처 드레싱
41세대 세팔로스포린 정맥 투여
5응급 혈관 조영술 및 혈전 제거술
해설
외상 후 발생한 급격한 통증, 쇼크(저혈압, 빈맥), 염발음, 영상 검사상 근막을 따른 가스 음영은 전형적인 괴사성 근막염(necrotizing fasciitis) 소견입니다. 패혈성 쇼크가 동반된 응급 상황에서 생존율을 높이기 위한 가장 핵심적인 치료는 괴사된 조직을 제거하는 수술적 조치입니다.
핵심 해설
괴사성 근막염은 근막을 따라 감염이 급속도로 번지며 치명적인 결과를 초래하는 질환입니다. 본 증례와 같이 고령이거나 면역력이 저하된 환자에서 외상 후 발생한 경우, 미생물이 근막 내에서 증식하며 가스를 생산하고 조직을 괴사시킵니다.
1 치료의 대원칙: 항생제는 보조적 수단일 뿐이며, **수술적 변연절제술(surgical debridement)**이 치료의 성패를 좌우합니다. 감염의 원인이 되는 죽은 근막과 괴사 조직을 건강한 경계면까지 광범위하게 제거해야 합니다.
2 병합 치료: 수술과 동시에 수액 소생술과 광범위 항생제(그람양성, 그람음성, 혐기성균을 포함하는 병합 요법) 투여를 즉시 시작해야 합니다.
정답 근거
환자는 이미 혈압 저하와 빈맥 등 패혈성 쇼크 상태에 진입하였습니다. 단순히 배농을 하거나 항생제만 투여하는 것은 지연된 치료이며, 괴사 조직을 물리적으로 즉시 제거하는 광범위 절개 및 괴사조직 절제가 가장 적절한 응급 조치입니다.
Modified Centor Score (수정된 센터 점수) — A군 사슬알균 인두염 가능성을 예측하는 임상 점수 체계로, 발열, 삼출물, 림프절염, 기침 없음, 나이를 기준으로 평가합니다.
Rapid Antigen Detection Test (신속항원검사) — 인후 도말 검체에서 A군 사슬알균의 특이 항원을 10여 분 만에 검출하는 방법으로, 특이도는 높으나 민감도가 낮아 위음성 주의가 필요합니다.