13세 여아가 6주 전부터 손가락과 손목 관절이 붓고 아프며, 아침 뻣뻣함이 1시간 이상 지속된다. 신체검진에서 양쪽 2~4번째 근위지간관절과 손목에 부종과 압통이 있다. 검사 결과는 다음과 같다. 가장 적절한 초기 치료 약물은?

소수관절형 소아특발관절염(5개 미만 관절 침범, 류마티스인자 음성, 항CCP항체 음성)의 초기 치료는 비스테로이드소염제(나프록센 등)로 시작한다. 관절 내 스테로이드 주사도 고려할 수 있다. 메토트렉세이트는 비스테로이드소염제에 반응이 없거나 관절염이 지속될 때 추가한다. 생물학적제제는 더 상위 단계 치료이다.

핵심 해설 이 환자는 13세 여아로, 6주 이상 지속된 양측성 대칭성 다발성 관절염(손가락 근위지간관절, 손목)과 1시간 이상의 아침 뻣뻣함을 호소하고 있습니다. 검사 결과 Pathognomonic! 류마티스인자(Rheumatoid Factor)와 항CCP항체(Anti-CCP Antibody)가 음성이고, 항핵항체(ANA)만 양성입니다. 이는 성인형 류마티스 관절염보다 소아특발관절염(Juvenile Idiopathic Arthritis, JIA), 특히 류마티스인자 음성 다발관절형 JIA에 합당한 소견입니다. 핵심! JIA의 초기 치료 원칙은 질병 활성도가 낮고 관절 손상의 위험이 적은 경우, 비스테로이드소염제(NSAID)로 약물 치료를 시작하는 것입니다. 나프록센은 소아에서 1차로 선택되는 대표적인 NSAID입니다. 관절 손상을 막기 위한 항류마티스 약제(DMARD)로 바로 넘어가기 전에, NSAID에 대한 반응을 먼저 평가하는 것이 표준 치료 알고리즘입니다. 감별 포인트! ①번 메토트렉세이트(Methotrexate)는 JIA의 가장 중요한 DMARD이지만, NSAID에 충분한 반응이 없거나 지속적인 활동성 관절염이 있을 때 2차 약제로 추가합니다. ②번 프레드니솔론(Prednisolone)은 심한 전신 증상이나 장기 침범이 있는 경우에 단기간 사용하며, 초기 일상적 치료제는 아닙니다. ③번 하이드록시클로로퀸(Hydroxychloroquine)은 경증 성인 RA나 피부 홍반루푸스에 주로 사용됩니다. ⑤번 아달리무맙(Adalimumab)은 생물학적 제제로, 메토트렉세이트 등 기존 DMARD에 실패한 경우에 사용하는 3차 치료입니다. 핵심 알고리즘

단계	치료	적용 조건
1차	NSAIDs (예: 나프록센 10-15mg/kg/일)	경증-중등도 관절염, 전신 증상 없음, 초기 진단 시
2차	DMARDs (예: 메토트렉세이트)	NSAIDs 4-6주 후 반응 불충분, 다발 관절 침범, 기능 저하
3차	생물학적 제제 (TNF-α 억제제 등)	메토트렉세이트에 불응성인 활동성 관절염

감별 진단 table

특징	JIA (RF 음성 다발형)	성인형 RA	SLE 관절염
주요 항체	ANA 양성 (50-70%), RF/CCP 음성	RF/CCP 양성	ANA 양성, 항dsDNA 등
발병 연령	16세 미만	30-50대	가임기 여성
관절 외 증상	포도막염 위험 높음 (ANA 연관)	피하 결절, 폐섬유화	광과민성, 신장염, 혈액학적 이상

약물 포인트

약물	기전	주요 부작용/주의점
나프록센	COX-1/COX-2 억제	위장 장애, 신기능 저하, 장기간 사용 시 심혈관 위험
메토트렉세이트	엽산 대사 길항, 항염증	간독성, 골수 억제, 구내염 - 반드시 엽산 보충
아달리무맙	TNF-α 단클론항체	결핵 재활성화, 중증 감염, 탈수초 질환

KMLE 족보 암기법 JIA 치료 단계는 "나-메-생"으로 암기합니다: 나프록센(NSAID) -> 메토트렉세이트(DMARD) -> 생물학적 제제. ANA 양성인 JIA 환자는 무증상이라도 정기적 안과 검진(세극등 검사)이 필수라는 점을 함께 기억하세요! 최신 가이드라인 변화 과거에는 모든 JIA에 대해 아스피린이 광범위하게 사용되었으나, 라이 증후군(Reye syndrome) 위험으로 인해 현재 소아에서는 NSAID(특히 나프록센, 이부프로펜)가 표준 1차 치료제로 대체되었습니다. 또한, 조기 적극적 치료(treat-to-target) 개념이 도입되어, 관해 도달이 지연되면 빠르게 DMARD로 단계를 상승시키는 것이 권고됩니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 13세 여아가 6주 이상 지속된 손과 손목의 통증 및 부종, 1시간 이상의 아침 뻣뻣함을 주소로 내원했습니다. 신체검진에서 양측 근위지간관절과 손목의 대칭적 관절염 소견을 보입니다. 검사상 급성기 반응물질(ESR, CRP)이 약간 상승했고, ANA는 양성이지만 RF와 항CCP는 음성입니다. 진단적 접근: 소아에서 6주 이상 지속되는 관절염은 JIA로 진단합니다. RF와 항CCP 음성은 예후가 비교적 양호한 아형임을 시사합니다. ANA 양성은 무증상 포도막염의 위험 인자이므로 안과 검진이 반드시 필요합니다. 치료 계획: 가장 먼저 나프록센(10-15mg/kg/일, 2회 분할)을 처방하여 통증과 염증을 조절합니다. 동시에 물리치료와 작업치료를 통해 관절 기능을 유지하도록 합니다. 4~6주 후에도 관절염이 활발하면 메토트렉세이트를 추가합니다. 주의사항: 장기간 NSAID를 복용할 경우 위장 장애 예방을 위해 식사와 함께 복용하도록 교육합니다. 복통, 흑색변, 잇몸 출혈 등의 징후가 나타나면 즉시 보고하도록 합니다. 프레드니솔론과 같은 경구 스테로이드는 성장 지연, 골다공증 등의 부작용 때문에 가능한 한 피하고, 반드시 최소 용량으로 단기간만 사용합니다. 레지던트 선배의 팁 "이 문제는 보기가 전부 중요한 항류마티스 약물들이라 혼동하기 쉬워요. 하지만 국시에서 '가장 적절한 초기 치료'를 묻는다면, 합병증이 없는 전형적인 JIA에서는 무조건 NSAID부터 시작한다는 원칙을 떠올리세요. 관절 수가 적어도(