57세 남자가 5일 전부터 발열과 기침, 누런 가래가 있어 병원에 왔다. 3일 전부터 항생제를 복용하였으나 증상이 호전되지 않았고, 오늘 아침부터 호흡곤란이 급격히 심해졌다. 과거력으로 고혈압이 있으며 심장질환을 진단받은 적은 없다. 혈압 104/66 mmHg, 맥박 116회/분, 호흡 32회/분, 체온 38.5℃, 산소포화도 84%이다. 양쪽 폐야에서 거친 수포음이 들린다. 검사결과와 가슴 X선 사진은 다음과 같다. 가장 적절한 진단은?
[혈액검사]
• 백혈구 18,600/mm³ (참고치 4,000–10,000/mm³)
• 혈색소 13.6 g/dL (참고치 13.0–17.0 g/dL)
• 혈소판 172,000/mm³ (참고치 150,000–400,000/mm³)
• C-반응단백질 18.2 mg/dL (참고치 <0.5 mg/dL)
[동맥혈가스검사]
• pH 7.43 (참고치 7.35–7.45)
• PaCO₂ 31 mmHg (참고치 35–45 mmHg)
• PaO₂ 50 mmHg (참고치 80–100 mmHg)
• HCO₃⁻ 20 mEq/L (참고치 22–26 mEq/L)
[산소화 지표]
• PaO₂/FiO₂ ratio 175 mmHg (참고치 >300 mmHg)
[심초음파검사]
• 좌심실박출률 64% (참고치 ≥55%)
• 국소벽운동이상 없음
1급성심근경색
2심인성 폐부종
3폐색전증
4급성호흡곤란증후군✓ 정답
5과다환기증후군
해설
폐렴이 의심되는 감염 이후 급격한 호흡곤란과 심한 저산소혈증이 발생하였고, PaO₂/FiO₂ ratio가 감소하면서 가슴 X선에서 양측성 폐침윤이 관찰됩니다. 심초음파에서 좌심실 수축기능이 보존되어 있어 심인성 폐부종보다는 급성호흡곤란증후군(ARDS)에 합당합니다.
핵심 해설
이 환자는 발열, 기침 및 가래가 지속된 후 급격한 호흡곤란과 저산소혈증이 발생하였습니다. 폐렴과 같은 중증 감염은 급성호흡곤란증후군(ARDS)의 대표적인 원인입니다.
ARDS에서는 염증에 의해 폐포-모세혈관 장벽의 투과성이 증가하면서 비심인성 폐부종이 발생합니다. 그 결과 가슴 X선에서 양측성 폐침윤이 나타나고 산소 투여에도 저산소혈증이 심하게 나타날 수 있습니다.
이 환자는 PaO₂가 50 mmHg로 감소하였으며 PaO₂/FiO₂ ratio도 175 mmHg로 감소해 산소화 장애가 뚜렷합니다.
양측성 폐침윤은 심인성 폐부종에서도 나타날 수 있으므로 감별이 중요합니다. 그러나 이 환자는 심장질환의 병력이 없고 심초음파에서 좌심실박출률이 64%로 보존되어 있으며 국소벽운동이상도 없습니다. 또한 폐렴이 의심되는 감염이 선행하였다는 점에서 비심인성 폐부종인 ARDS가 더욱 적절합니다.
따라서 가장 적절한 진단은 급성호흡곤란증후군입니다.
정답 근거
폐렴을 시사하는 선행 감염
+ 급격한 호흡곤란
+ 심한 저산소혈증
+ PaO₂/FiO₂ ratio 감소
+ 가슴 X선상 양측성 폐침윤
+ 심초음파상 좌심실 수축기능 보존
→ 비심인성 폐부종
→ 급성호흡곤란증후군(ARDS)
따라서 정답은 ④ 급성호흡곤란증후군입니다.
급성호흡곤란증후군 — 폐혈관 내피 손상으로 인해 모세혈관 투과성이 증가하여 비심인성 폐부종과 심각한 저산소혈증을 유발하는 증후군입니다.
인공호흡기 유발 폐손상 — 부적절한 인공호흡기 설정으로 인해 과도한 압력(압력상해), 폐포의 반복적 열림과 닫힘(무기폐상해), 과도한 팽창(용적상해) 등으로 폐손상이 발생하는 것을 말합니다.
고평부압 (Plateau Pressure) — 흡기 말에 일정 시간 동안 공기 흐름을 멈추었을 때 측정되는 기도압으로, 폐포에 실제로 가해지는 압력을 반영합니다. VILI 예측에 중요하며 30 cmH₂O 이하로 유지해야 합니다.
허용성 고이산화탄소혈증 (Permissive Hypercapnia) — 폐 보호를 위해 낮은 일회호흡량 환기 시 발생할 수 있는 PaCO₂ 상승을 일정 수준까지 용인하는 전략입니다. pH 7.25 이상일 경우 일반적으로 허용됩니다.
기흉 — 흉막강 내에 공기가 차서 폐가 허탈되는 상태로, 인공호흡기 치료 중 높은 압력으로 인한 압력상해의 대표적인 합병증입니다.
