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급성호흡곤란증후군(ARDS)은 폐포와 모세혈관 사이의 장벽이 손상되어 생기는 급성 폐손상이다.
단백질이 풍부한 액체가 폐포 안으로 새어 들어가 폐포를 채운다.
폐포가 물로 채워지면 그 부위는 환기되지 않은 채 혈류만 지나가는 션트가 된다.
그래서 산소를 아무리 올려도 저산소혈증이 잘 교정되지 않는다.
폐가 무거워지고 굳어 순응도가 떨어지므로 같은 양을 넣는 데 더 큰 압력이 필요하다.
심부전으로 인한 폐부종과 달리 좌심 압력 상승으로 설명되지 않는다는 점이 핵심이다.
진단 기준은 베를린 정의(Berlin definition)를 따른다.
유발 사건 이후 대개 일주일 안에 급성으로 발생한다.
흉부 영상에서 양쪽 폐에 새로 생긴 침윤이 확인된다.
이 침윤이 심부전이나 체액 과다만으로 설명되지 않아야 한다.
산소화 지표로 동맥혈 산소분압(PaO2)을 흡입 산소분율(FiO2)로 나눈 값(PaO2/FiO2)을 사용한다.
이 비가 300 이하일 때 진단하며 낮을수록 중증이다.
200 초과 300 이하가 경증, 100 초과 200 이하가 중등증, 100 이하가 중증이다.
호기말양압을 5센티미터 물기둥 이상 적용한 상태에서 평가한다는 조건이 붙는다.
이 조건이 붙는 이유는 호기말양압을 올리기만 해도 산소화 지표가 좋아지기 때문이다.
폐를 직접 침범하는 원인과 전신에서 오는 원인으로 나눈다.
중증 폐렴과 흡인, 폐 좌상, 유해가스 흡입이 직접 원인이다.
패혈증, 중증 외상, 대량 수혈, 급성 췌장염이 간접 원인이다.
가장 흔한 원인은 패혈증과 폐렴이다.
치료의 출발점은 원인 질환을 찾아 교정하는 것이다.
📌 실전 체크 포인트!
이 병에서 정상적으로 환기되는 폐 부위는 실제로 매우 좁다.
전체 폐 크기에 맞춘 일회호흡량을 넣으면 그 좁은 부위에 과도한 팽창이 몰린다.
과팽창은 폐포를 손상시켜 염증을 더 키우는 인공호흡기 유발 폐손상을 만든다.
그래서 일회호흡량을 예측체중을 기준으로 작게 설정한다.
예측체중 킬로그램당 6밀리리터가 표준 목표다.
실제 체중이 아니라 키로 계산한 예측체중을 쓴다는 점이 중요하다.
이 전략이 사망률을 낮추는 것이 확립된 치료다.
고평부압은 흡기말 정지 상태에서 측정한 압력으로 폐포에 걸리는 압력을 반영한다.
이 값이 높으면 폐포가 과도하게 늘어나고 있다는 뜻이다.
일반적으로 30센티미터 물기둥 이하로 유지하는 것을 목표로 한다.
이 값을 넘으면 대응은 일회호흡량을 줄이는 것이다.
압력을 낮추겠다고 호기말양압을 무조건 내리면 폐포가 다시 허탈된다.
일회호흡량을 줄이면 이산화탄소가 쌓여 산도가 떨어진다.
이 정도의 산증은 폐를 보호하기 위해 감수하는 것이 원칙이다.
일반적으로 산도가 7.20에서 7.25 이상이면 허용한다.
그보다 더 떨어지면 호흡수를 올려 환기량을 보충한다.
호흡수를 올릴 때는 호기 시간이 충분한지 확인해 공기 갇힘을 피한다.
일회호흡량을 다시 올리는 것은 폐보호 원칙을 깨는 선택이므로 우선순위가 낮다.
호기말양압(PEEP)은 허탈된 폐포를 열어 두어 션트를 줄인다.
산소화가 나쁘면 흡입 산소분율만 올리지 말고 호기말양압을 함께 조정한다.
중증일수록 더 높은 호기말양압이 필요한 경우가 많다.
지나치게 높이면 혈압이 떨어지고 과팽창이 생기므로 반응을 보며 조정한다.
산소포화도 목표는 지나치게 높게 잡지 않고 88에서 95퍼센트 정도로 유지한다.
과도한 산소는 폐손상과 흡수성 무기폐를 유발할 수 있기 때문이다.
📌 실전 체크 포인트!
엎드린 자세는 폐의 등쪽 부위에 환기를 재분포시켜 환기혈류 관계를 개선한다.
흉벽과 심장에 눌리던 부위가 펴지면서 산소화가 좋아진다.
중증 환자에게 조기에 적용하면 사망률을 낮추는 것으로 확립되어 있다.
효과를 얻으려면 하루 16시간에서 18시간 이상 유지해야 한다.
몇 시간 하고 곧바로 되돌리는 방식으로는 이득을 얻지 못한다.
욕창과 관 이탈, 안면 부종을 예방하는 관리가 함께 필요하다.
환자의 자발 호흡이 인공호흡기와 심하게 어긋나면 폐손상이 커진다.
중증 초기에 짧은 기간 근이완제를 사용해 이 불일치를 없앤다.
일반적으로 48시간 이내의 제한된 기간으로 사용한다.
오래 쓰면 중환자 근병증과 신경병증 위험이 커진다.
이 치료는 근거가 엇갈린다는 점을 함께 알아 두어야 한다.
초기 연구는 중증 환자에서 사망률을 낮춘다고 보고했으나 이후 대규모 연구는 이득을 확인하지 못했다.
가벼운 진정을 유지하는 최근 방식에서는 이득이 줄고 근력 저하와 심혈관 부작용이 늘었다.
그래서 모든 중증 환자에게 일률적으로 쓰지 않고 비동조가 심한 경우로 한정한다.
쇼크가 교정된 뒤에는 수액을 제한하는 보존적 전략을 적용한다.
체액이 많을수록 폐포로 물이 더 새어 들어가기 때문이다.
보존적 수액 전략은 인공호흡기 사용 기간과 중환자실 재원을 줄인다.
다만 조직 관류가 유지되는지 확인하며 조절한다.
위의 방법으로도 산소화가 유지되지 않으면 체외막산소화를 검토한다.
스테로이드는 상황에 따라 선택적으로 사용하며 모든 환자에게 쓰지 않는다.
흡입 폐혈관확장제는 일시적으로 산소화를 개선하지만 생존을 늘리지는 못한다.
인공호흡기 관련 폐렴과 정맥혈전, 스트레스 궤양을 예방하는 기본 관리를 함께 시행한다.
영양 지원과 조기 재활도 회복에 기여한다.
📌 실전 체크 포인트!
| 상황 | 조치 | 이유 |
|---|---|---|
| 고평부압이 30을 넘음 | 일회호흡량 감소 | 폐포 과팽창을 줄인다 |
| 일회호흡량이 예측체중 기준 과다 | 6밀리리터로 감소 | 폐보호 환기의 기본 |
| 산도가 목표 아래로 하강 | 호흡수 증량 | 일회호흡량은 유지해야 한다 |
| 높은 흡입 산소분율에도 저산소혈증 | 호기말양압 증가 | 허탈 폐포를 열어 션트를 줄인다 |
| 중증에서 산소화 지속 불량 | 복와위 16시간 이상 | 환기 재분포로 산소화 개선 |
| 인공호흡기와 심한 비동조 | 근이완제 48시간 이내 | 비동조에 의한 손상을 막는다 |
산소포화도를 100퍼센트에 가깝게 유지하려고 흡입 산소분율을 계속 올리는 선택은 적절하지 않다.
고평부압이 높을 때 호기말양압을 내려 압력을 줄이겠다는 선지는 폐포 허탈을 부른다.
산증을 교정하려고 일회호흡량을 올리는 선택은 폐보호 원칙을 깨뜨린다.
복와위를 몇 시간만 하고 되돌리면 이득을 얻지 못한다.
쇼크가 남아 있는데 수액을 제한하는 것도 순서가 뒤바뀐 판단이다.
사망의 주된 원인은 저산소혈증 자체보다 기저 질환과 다장기부전인 경우가 많다.
생존자에게는 폐기능이 상당 부분 회복되는 경우가 많다.
그러나 근력 저하, 인지기능 저하, 정신적 후유증이 오래 남는다.
그래서 조기 재활과 퇴원 후 추적 관리가 중요하다.
중환자실 퇴원이 회복의 끝이 아니라는 관점이 필요하다.
📌 실전 체크 포인트!
두 질환 모두 양쪽 폐에 침윤이 생기고 심한 저산소혈증을 만든다.
심인성 폐부종은 좌심 압력 상승으로 설명되며 심비대와 흉수를 흔히 동반한다.
급성호흡곤란증후군은 심장 크기가 정상인 경우가 많고 침윤이 말초에 치우친다.
심초음파와 자연이뇨펩티드가 감별에 도움을 준다.
감별이 중요한 이유는 치료가 반대 방향으로 갈리기 때문이다.
심인성이면 이뇨와 후부하 감소가 중심이 되고 원인 심질환을 치료한다.
두 상태가 겹쳐 있는 환자도 있어 한쪽으로만 몰아 판단하지 않는다.
📌 실전 체크 포인트!
이 단원은 진단 기준보다 설정을 바꾸는 판단을 훨씬 자주 묻는다.
그래서 일회호흡량, 고평부압, 호기말양압, 호흡수 네 가지가 어떻게 맞물리는지를 붙잡아야 한다.
폐를 보호하기 위해 정상 수치를 일부 포기한다는 원칙이 이 단원 전체를 관통한다.
산소포화도를 100퍼센트로 만들지 않고 산도를 완벽히 교정하지 않는 이유가 모두 여기에 있다.
선지 가운데 수치를 정상으로 되돌리는 선택은 대개 오답이라는 감각을 갖는 것이 도움이 된다.
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