72세 남성이 3일 전부터 발생한 혼동과 전신 쇠약으로 응급실에 내원하였다. 3년 전 간경변증을 진단받았으나 정기적 추적 관찰은 하지 않았다. 최근 1주일간 소변량이 감소하였다. 활력징후는 혈압 88/54 mmHg, 맥박 112회/분, 호흡 24회/분, 체온 38.6도이다. 신체검진에서 복수와 양측 하지 함요부종이 관찰되고, 우상복부에 심한 압통이 있다. 검사 결과는 다음과 같다. 가장 적절한 치료는?

간경변 환자에서 발열, 복수 중성구 250/mm³ 이상, 복부 압통은 자발성 세균성 복막염(SBP)의 진단 기준을 충족한다. 급성 신손상과 저혈압을 동반한 중증 감염 상태이므로 즉시 경험적 항생제와 알부민 투여가 필요하다. 알부민은 간신증후군 예방과 사망률 감소 효과가 있다. 대량 복수 천자나 TIPS는 SBP 치료 후 시행할 수 있으며, 혈액투석은 신부전이 진행된 경우 보조적으로 고려한다.

핵심 해설 이 환자는 간경변증(Liver cirrhosis) 기왕력이 있는 72세 남성으로, 발열(38.6℃), 복부 압통, 복수 검사상 중성구(Neutrophil) 1,250/mm³ (>250/mm³) 소견을 보여 자발성 세균성 복막염(Spontaneous bacterial peritonitis, SBP)으로 진단할 수 있습니다. 또한 저혈압(88/54 mmHg), 급성 신손상(크레아티닌 2.8 mg/dL), 혈액요소질소 상승을 동반한 중증 패혈증 상태이므로, 가장 우선적인 치료는 경험적 항생제(Empirical antibiotics)와 알부민(Albumin) 정맥 투여입니다.

핵심! SBP 진단은 복수 천자 검사에서 중성구 수 250/mm³ 이상일 때 성립합니다. 이 환자는 중성구가 1,250/mm³로 확진되며, 발열과 복부 압통은 SBP의 전형적인 임상 증상입니다. 또한 복수 알부민 기울기(SAAG, Serum-Ascites Albumin Gradient)가 1.6 g/dL (>1.1 g/dL)로 문맥압 항진증(Portal hypertension)으로 인한 복수임을 시사합니다.

알부민(Albumin)을 항생제와 함께 투여하는 이유는, 알부민이 간신증후군(Hepatorenal syndrome, HRS)의 발생을 예방하고 사망률을 유의하게 감소시키기 때문입니다. 특히 이 환자처럼 혈청 크레아티닌이 상승하고 저혈압이 동반된 고위험 SBP에서는 알부민 투여가 필수적입니다. 알부민 투여 용량은 진단 당일 1.5 g/kg, 3일째 1.0 g/kg가 표준입니다.

감별 포인트!
①번 경정맥 경간 문맥전신 단락술(TIPS)은 반복적인 난치성 복수나 정맥류 출혈이 있는 경우에 시행하는 중재적 시술입니다. 활동성 감염인 SBP 상태에서는 금기이며, SBP 치료 후에 고려할 수 있습니다.
②번 간이식 평가 의뢰(Liver transplant evaluation)는 말기 간질환(End-stage liver disease, ESLD) 환자에서 최종 치료 옵션이지만, 급성 감염이 조절되지 않은 상태에서 즉시 시행할 우선순위는 아닙니다. SBP 치료 및 감염 조절 후 말기 간질환 평가 과정에서 고려합니다.
③번 대량 복수 천자(Large volume paracentesis)와 이뇨제(Diuretics) 투여는 긴장성 복수(Tense ascites)로 호흡곤란이 동반된 경우에 시행합니다. SBP 진단 당시 복수 천자는 진단 목적으로 시행한 것이며, 치료적 목적의 대량 천자는 감염이 조절된 후에 고려합니다. 이뇨제 또한 신손상과 저혈압 상태에서는 신중히 사용해야 합니다.
⑤번 혈액투석(Hemodialysis)과 승압제(Vasopressors) 투여는 급성 신손상이 진행하여 보존적 치료에 반응하지 않는 경우나 패혈성 쇼크가 지속될 때 보조적으로 고려할 수 있지만, SBP의 근본 치료인 항생제와 알부민 투여가 먼저입니다. 현재 승압제보다는 수액 소생술과 알부민으로 혈역학을 안정화시키는 것이 우선입니다.

핵심 알고리즘 간경변증 환자에서 발열, 복통, 복수 증가 → 진단적 복수 천자 시행 → 중성구 ≥250/mm³이면 SBP 진단 → 즉시 경험적 항생제 + 알부민(특히 Cr 상승 시) → 치료 반응 평가(48시간 후 복수 재검) → 감염 조절 후 난치성 복수나 간신증후군에 대한 추가 치료 고려

감별 진단 table

항목	자발성 세균성 복막염(SBP)	2차성 세균성 복막염	결핵성 복막염
복수 중성구	≥250/mm³ (주로 단일균)	≥250/mm³ (다균성, 혼합균)	림프구 우세
복수 배양	단일 세균 (E. coli, Klebsiella 등)	다균성, 혐기균 가능	항산균 도말/배양 양성
복수 총단백	보통 1.0 g/dL	>2.5 g/dL
영상 소견	천공 소견 없음	장 천공, 농양 동반 가능	복막 비후, 장간막 침범
치료	3세대 세팔로스포린 + 알부민	외과적 수술 + 광범위 항생제	항결핵제

약물 포인트 SBP 경험적 항생제 1차 선택: 3세대 세팔로스포린(Cefotaxime 2g q8h 또는 Ceftriaxone 2g q24h) - 그람 음성균(E. coli, Klebsiella)과 그람 양성 구균(Streptococcus)을 커버합니다.
알부민 투여 적응증: 혈청 크레아티닌 >1.0 mg/dL, BUN >30 mg/dL, 총 빌리루빈 >4 mg/dL 중 하나라도 해당될 때 알부민 투여로 간신증후군 예방 및 사망률 감소 효과가 입증되었습니다(투여법: 진단일 1.5 g/kg, 3일째 1.0 g/kg).
예방적 항생제: SBP 과거력이 있는 환자, 간경변증 + 위장관 출혈 환자, 복수 총단백

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 72세 남성, 3년 전 간경변증 진단(원인 미상, 알코올성 가능성), 최근 1주일간 핍뇨(Oliguria)를 동반한 혼동(Confusion)과 전신 쇠약. 활력징후: 저혈압(88/54 mmHg), 빈맥(112회/분), 빈호흡(24회/분), 발열(38.6℃). 복수와 양측 하지 함요부종(Pitting edema), 우상복부 압통. 검사 결과: 백혈구 증가증(19,200/mm³)과 호중구 우세(91%), 간기능 저하(AST 185, ALT 92, 저알부민혈증 2.4 g/dL, PT 연장 19.5초), 급성 신손상(BUN 48, Cr 2.8), 복수 중성구 1,250/mm³, SAAG 1.6 g/dL. 이는 간경변증 환자에서 발생한 중증 자발성 세균성 복막염(SBP) + 급성 신손상(AKI) + 패혈증(Sepsis)입니다.

진단적 접근:
1단계(이미 시행됨): 복수 천자로 SBP 진단(중성구 ≥250/mm³). SAAG ≥1.1 g/dL로 문맥압 항진증 확인.
2단계(즉시 시행): 복수 및 혈액 배양 검사(항생제 투여 전), 흉부 X선, 소변 검사로 다른 감염원 감별.
3단계(감염 조절 후): 복부 초음파/CT로 간세포암종(HCC)이나 간문맥 혈전증 감별. 신기능 추적 관찰.

치료 계획:
1. 즉시 치료(응급):
- 경험적 항생제: Ceftriaxone 2 g IV q24h 또는 Cefotaxime 2 g IV q8h (지역 내성에 따라 Piperacillin-tazobactam 고려)
- 알부민: 진단 당일 1.5 g/kg IV, 3일째 1.0 g/kg IV (Cr 2.8 mg/dL이므로 고위험군, 반드시 투여)
- 수액 소생술: 저혈압 교정을 위한 crystalloid(주의: 간경변증에서는 과도한 생리식염수는 복수와 부종을 악화시킬 수 있음, 알부민으로 혈관내 용적 유지)
2. 48시간 후 평가: 치료 반응 평가 위해 복수 재검(중성구 수 25% 이상 감소 확인), 신기능 및 활력징후 모니터링.
3. 감염 조절 후: 이뇨제(Spironolactone ± Furosemide)로 복수 조절, 간이식 평가 의뢰, SBP 예방을 위한 장기간 항생제 예방(Norfloxacin 400 mg/day PO) 고려.

주의사항(Contraindications & Warning):
- TIPS는 활동성 감염(SBP) 상태에서 절대 금기! 감염이 완전히 조절된 후에 시행 가능합니다.
- 이뇨제는 저혈압과 급성 신손상이 교정될 때까지 보류합니다. 이뇨제는 혈관내 용적을 감소시켜 간신증후군을 악화시킬 수 있습니다.
- 아미노글리코사이드(Aminoglycoside) 계열 항생제는 간경변증 환자에서 신독성 위험이 높아 금기입니다.
- 비선택적 베타 차단제(NSBB, 예: Propranolol)는 SBP 환자에서 저혈압과 신기능 악화 위험을 높이므로 일시적으로 중단하거나 감량해야 합니다.

레지던트 선배의 팁 "이 문제는 '가장 적절한 치료'를 묻고 있지만, 실제로는 '가장 먼저 시행할 치료'를 묻는 거예요. SBP 진단이 되면 무조건 항생제 + 알부민이 1순위입니다. 복수 천자나 TIPS는 나중에 생각하세요! 그리고 SAAG 계산법(혈청 알부민 - 복수 알부민)이 1.1 이상이면 문맥압 항진증으로 인한 복수임을 반드시 기억하세요. 복수 중성구 수 250/mm³ 컷오프는 KMLE에서 매년 출제되는 포인트입니다!"