62세 남성이 5일 전부터 발생한 우상복부 둔통과 발열로 내원하였다. 10년 전 담낭절제술을 받았으며, 1년 전 내시경 역행성 담췌관조영술로 총담관 결석을 제거한 병력이 있다. 활력징후는 혈압 126/78 mmHg, 맥박 92회/분, 호흡 18회/분, 체온 38.2도이다. 신체검진에서 우상복부 압통이 있으나 반발통은 없다. 검사 결과는 다음과 같다. 다음 단계로 가장 적절한 검사는?

담도 수술 및 시술 병력이 있는 환자에서 발열, 우상복부 통증, 담즙정체 효소 상승, 백혈구 증가는 담관염 또는 간농양을 시사한다. 초음파는 기본 검사이나 담도계 평가에 제한적일 수 있어, 담관과 간실질을 동시에 정밀 평가할 수 있는 복부 CT가 가장 적절한 다음 단계이다. MRCP나 ERCP는 CT에서 담관 확장이나 결석이 확인된 후 선택적으로 시행한다.

핵심 해설 이 환자는 과거 담낭절제술(Cholecystectomy) 및 내시경 역행성 담췌관조영술(ERCP)을 통한 결석 제거 병력이 있는 62세 남성으로, 우상복부 둔통과 발열을 주소로 내원했습니다. 혈액 검사에서 백혈구 증가(좌방 이동), 알칼리인산분해효소(ALP) 및 감마글루타밀전이효소(GGT)의 현저한 상승은 담즙정체(Cholestasis)를 강력히 시사하며, 경미한 트랜스아미나제 상승과 CRP 상승은 염증/감염을 뒷받침합니다. 핵심! 발열을 동반한 담즙정체 소견은 급성 담관염(Acute cholangitis)의 Charcot triad(발열, 우상복통, 황달)를 떠올리게 합니다. 하지만 총빌리루빈이 1.4 mg/dL로 정상에 가까워 전형적인 황달은 없습니다. 또한 과거 담도 중재술 병력은 담관 협착이나 재발성 결석, 나아가 간농양(Liver abscess)의 위험 요인입니다. 따라서 단순히 담관만 보는 것이 아니라, 담관과 간 실질을 동시에 평가하여 농양, 협착, 결석 여부를 확인해야 합니다. 복부 전산화단층촬영(CT)은 이러한 복합적인 감별 진단(담관염, 간농양, 담관 결석, 협착)에 가장 효율적인 1차 영상 검사입니다. 조영 증강 CT는 담관 확장, 담관벽 비후, 간 실질 내 농양 유무를 한 번에 평가할 수 있습니다. 오답 분석 감별 포인트! ①번 복부 초음파는 급성 담낭염 진단에 탁월하지만, 이 환자는 이미 담낭절제술을 받았으며 비만이나 장내 가스로 인해 총담관 말단부 평가가 제한적입니다. 담관염 진단 민감도가 CT보다 낮습니다. ②번 내시경 역행성 담췌관조영술(ERCP)는 진단보다는 치료 목적(결석 제거, 스텐트 삽입)의 시술입니다. 담관염에서 담석이나 협착이 CT/MRCP로 확인되고 중증도가 높을 때(화농성 담관염) 응급 배액술로 시행합니다. 진단 목적의 1차 선택은 아닙니다. ④번 자기공명 담췌관조영술(MRCP)는 담관 해부학 평가에 매우 우수하지만, 간 실질 평가(특히 작은 농양)에는 CT가 더 유리합니다. 발열과 간실질 병변 감별이 필요한 이 상황에서는 CT가 우선입니다. ⑤번 간 생검은 미만성 간실질 질환이나 국소 병변이 영상에서 불명확할 때 시행하며, 급성 감염이 의심되는 상황에서의 1차 검사는 아닙니다. 핵심 알고리즘 담즙정체 + 발열 (급성 담관염/간농양 의심) 1. 1차 검사: 복부 조영증강 CT (담관 확장, 벽 비후, 결석, 간농양 여부 동시 평가) 2. 추가 진단: CT에서 결석/협착 확인 시 MRCP 또는 내시경 초음파(EUS)로 상세 평가 3. 치료: 중증 담관염(화농성, 쇼크 동반) 또는 담석 확인 시 → ERCP를 통한 담도 배액술 및 결석 제거 감별 진단 table

질환	주요 특징	핵심 검사
급성 담관염	Charcot triad (발열, 우상복통, 황달), ALP/GGT↑	CT -> ERCP (치료)
간농양	발열, 우상복통, 과거 담도 시술력, ALP↑	CT (조영증강)
급성 담낭염	Murphy 징후, 발열, 담석, 담낭벽 비후	초음파 (1차)

약물 포인트 이 증례에서 검사 이후의 치료를 묻지는 않았지만, 급성 담관염/간농양 진단 시 경험적 항생제는 반드시 그람 음성균(특히 E. coli, Klebsiella)과 혐기성균을 커버해야 합니다. (예: 3세대 Cephalosporin + Metronidazole) KMLE 족보 암기법 "발열 + 담즙정체 = CT 찍고 ERCP로 배액" 담낭 없는 환자의 우상복부 발열은 담관염 또는 간농양입니다. "초음파"는 담낭이 있을 때 Murphy 징후 확인용이고, "ERCP"는 CT/MRCP 후 치료 목적으로 시행한다는 점을 기억하세요. 최신 가이드라인 변화 도쿄 가이드라인(Tokyo Guidelines)에 따르면 급성 담관염의 진단은 영상에서 담관 확장과 함께 염증 소견(발열, 백혈구/CRP 상승) 및 담즙정체 소견(ALP, GGT, 빌리루빈 상승)을 종합하여 내립니다. CT는 담관염 진단뿐 아니라 중증도 평가와 간농양과 같은 합병증 배제에도 필수적입니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 과거 담도 수술/시술 병력이 있는 62세 남성이 발열과 우상복부 통증을 호소합니다. 활력징후는 비교적 안정적(쇼크 없음)이며, 검사실 소견에서 현저한 담관 효소 상승과 백혈구 증가가 확인되었습니다. 진단적 접근: 가장 먼저 담관과 간 실질을 동시에 볼 수 있는 조영증강 복부 CT를 촬영하여 담관염, 간농양, 혹은 담관 결석 재발 여부를 확인합니다. 치료 계획: CT 결과에 따라 치료 방침이 결정됩니다. 담관 확장 및 결석이 명확하다면 ERCP로 넘어가 담도 배액 및 결석 제거를 시행합니다. 간농양이 발견되면 크기와 위치에 따라 항생제 치료와 함께 경피적 배액술을 고려합니다. 주의사항: 발열이 있고 담즙정체 효소가 상승했더라도, 활력징후가 불안정하거나 의식 저하, 쇼크가 동반된 중증 담관염이라면 CT 촬영을 위해 검사실로 이동하는 시간조차 위험할 수 있습니다. 이 경우 즉시 ERCP 또는 경피경간 담도 배액술(PTBD)을 통한 응급 감압이 필요합니다. 레지던트 선배의 팁 "이 문제의 함정은 ERCP(보기 2번)입니다. 병력에 ERCP를 받았다고 나오면, 시험관들은 'ERCP를 다시 해야 하나?'라는 생각을 하게 만들려는 의도가 다분해요. 하지만 환자가 안정적이라면 무조건 영상(CT)으로 구조적 문제를 먼저 확인하는 것이 원칙입니다. '담도를 치료하기 전에 반드시 영상으로 본다'는 대원칙을 잊지 마세요!"