67세 남성이 5일간의 발열과 혼돈을 주소로 응급실에 내원하였다. 10년 전 간경변증 진단을 받았으며 최근 … | 마이메르시 MyMerci
간담췌
문제

67세 남성이 5일간의 발열과 혼돈을 주소로 응급실에 내원하였다. 10년 전 간경변증 진단을 받았으며 최근 복수 천자를 시행한 병력이 있다. 혈압 85/55 mmHg, 맥박 118회/분, 체온 39.1도이다. 복부 팽만과 미만성 압통이 있으며 간성 구취가 심하다. 검사 결과는 다음과 같다. 가장 의심되는 진단은?

혈액: 백혈구 19,200/mm³ (호중구 90%), 혈색소 9.2 g/dL, 혈소판 62,000/mm³
총빌리루빈 8.2 mg/dL, 알부민 2.3 g/dL, 프로트롬빈시간 19.8초
아스파르트산아미노기전달효소 125 U/L, 알라닌아미노기전달효소 88 U/L
C반응단백질 28.5 mg/dL, 젖산 4.8 mmol/L
복수 검사: 백혈구 1,850/mm³ (호중구 78%), 알부민 기울기 1.4 g/dL
해설
간경변증 환자에서 발열, 복통, 의식 혼돈, 복수 천자력이 있으며 복수 검사상 호중구 250/mm³ 이상(1,850)으로 자발성 세균성 복막염 진단 기준을 충족한다. 저혈압, 빈맥, 젖산산증은 동반된 패혈증을 시사한다. 간농양 파열도 가능성은 있으나 복수 소견과 최근 천자력으로 보아 SBP가 더 합당하다.

심화 해설

KMLE 핵심 해설 이 환자는 간경변증(Liver cirrhosis) 기왕력이 있는 67세 남성으로, 발열, 복부 압통, 의식 혼돈을 주소로 내원했습니다. 핵심은 복수 천자력과 복수 검사 결과입니다. 복수 검사에서 호중구(Neutrophil) 수치가 1,850/mm³로, 자발성 세균성 복막염(Spontaneous bacterial peritonitis, SBP)의 진단 기준인 250/mm³ 이상을 훨씬 상회합니다. 또한 저혈압(85/55 mmHg), 빈맥, 고열, 그리고 젖산(Lactate) 4.8 mmol/L 상승은 패혈증(Sepsis) 및 패혈성 쇼크를 시사하는 전형적인 소견입니다. 복수 알부민 기울기(SAAG)가 1.4 g/dL로 높아 문맥압 항진에 의한 복수임을 확인시켜 줍니다. 따라서 자발성 세균성 복막염에 의한 패혈증이 가장 합당한 진단입니다. 감별 포인트! ① 간신증후군(Hepatorenal syndrome)은 신기능 저하(크레아티닌 상승)가 주된 소견이지만, 이 환자의 주된 문제는 감염과 패혈증입니다. 신기능 저하보다 복수의 감염 소견이 명확합니다. ② 간농양(Liver abscess) 파열에 의한 이차성 복막염은 영상 검사에서 농양이 확인되어야 하며, 복수 천자액 배양에서 여러 균주가 동시에 검출되는 경우가 많습니다. 단일 균주 감염이 흔한 SBP와 차이가 있습니다. ③ 급성 알코올성 간염(Acute alcoholic hepatitis)의 중증 악화는 Maddrey's DF score나 MELD score로 평가하며, AST/ALT 비율이 2:1 이상인 특징이 있지만 복수의 호중구 상승을 동반하지는 않습니다. ④ 간세포암종(Hepatocellular carcinoma)의 급성 파열은 혈성 복수와 급격한 혈색소 저하를 동반하지만, 이 환자는 복수 내 호중구가 현저히 증가한 감염성 양상입니다. 핵심 알고리즘 간경변증 환자의 복수 감염 진단 접근법 1. 복수 환자에서 발열, 복통, 의식 변화 발생 → 진단적 복수 천자(Diagnostic paracentesis) 즉시 시행 2. 복수액 호중구 수치 확인: ≥250/mm³이면 SBP로 진단 3. 배양 검사(혈액 배양 병 포함) 시행 후 경험적 항생제 즉시 투여 (지연 시 사망률 급증) 4. 알부민 정맥 투여: 신기능 저하 예방을 위해 진단 시점에 투여 권고 5. 패혈증 동반 시 집중 치료와 조기 혈역학적 소생술 시행 감별 진단 table
질환복수 호중구SAAG특징적 소견핵심 치료
SBP≥250/mm³≥1.1 (고복수압)단일 균주, 혈액배양 양성 가능3세대 세팔로스포린 + 알부민
이차성 복막염≥250/mm³무관다균주, 복수액 포도당↓, LDH↑수술 + 광범위 항생제
간신증후군1 mg/dL, BUN >30 mg/dL 중 하나라도 해당되면 강력히 권고됩니다. 또한 최근에는 다제내성균 증가로 인해 각 병원의 항생제 감수성 패턴을 반영한 경험적 항생제 선택이 강조되고 있습니다.

임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation) 67세 남성, 10년 전 간경변증(Liver cirrhosis) 진단받은 분이 5일간의 발열과 혼돈을 주소로 응급실에 내원했습니다. 최근 복수 천자를 시행한 병력이 있어 더욱 주의해야 합니다. 내원 당시 혈압 85/55 mmHg, 맥박 118회/분, 체온 39.1도로 패혈성 쇼크가 의심됩니다. 복부 검진상 팽만과 미만성 압통이 있고, 간성 구취가 심합니다. 검사 결과 간기능 저하(알부민 2.3 g/dL, PT 19.8초), 감염 소견(백혈구 19,200/mm³, CRP 28.5 mg/dL), 그리고 복수 호중구 1,850/mm³의 명확한 SBP 소견입니다. 진단적 접근 (Diagnostic Work-up) 1. 복수 천자: 가장 먼저 시행할 필수 검사입니다. 호중구 수치, 배양 검사(혈액 배양 병에 10mL씩 접종), 알부민, 총단백, 포도당, LDH 검사 2. 혈액 배양: 약 1/3 환자에서 균혈증 동반 3. 복부 CT: 이차성 복막염이나 간농양 감별 위해 필요 시 시행 4. MELD 점수 계산하여 중증도 평가 및 예후 예측 치료 계획 (Management Plan) 1. 항생제: Cefotaxime 2g IV q8h 즉시 투여 (5일간) 2. 알부민: 1.5g/kg 진단 시, 1.0g/kg 3일차 투여 3. 혈역학적 소생술: 저혈압에 대해 수액 주입 및 필요 시 승압제 4. 예방: 회복 후 Norfloxacin 400mg/day PO 지속 투여 5. 간이식 평가: SBP는 간이식 적응증 해당, 회복 후 이식 고려 주의사항 (Contraindications & Warning) - 복수 천자는 혈소판

핵심 개념

  • 자발성 세균성 복막염(Spontaneous bacterial peritonitis, SBP) — 간경변증 환자의 복수에 발생하는 원발성 감염으로, 복수 천자액의 호중구 수치가 250/mm³ 이상일 때 진단합니다. 장내 세균이 장벽을 통과해 복수로 전위되어 발생하며, 대표적인 원인균은 대장균과 폐렴간균입니다.
  • 혈청-복수 알부민 기울기(Serum-ascites albumin gradient, SAAG) — 혈청 알부민과 복수 알부민의 차이로, 1.1 g/dL 이상이면 문맥압 항진증에 의한 복수(간경변증, 심부전 등)를 의미하고, 1.1 미만이면 삼출성 복수(결핵, 암, 췌장염 등)를 시사합니다.
  • 패혈증 — 감염에 대한 신체의 조절되지 않은 반응으로 생명을 위협하는 장기 기능 장애를 초래하는 상태입니다. 진단 기준은 감염이 확인되거나 의심되는 상황에서 SOFA 점수가 2점 이상 급격히 증가한 경우입니다. 조기 인지와 신속한 항생제 투여가 예후에 결정적입니다.
  • 간성 구취(Fetor hepaticus) — 심한 간질환 환자에게서 나는 특유의 달콤하면서도 암모니아 냄새 같은 구취로, 간의 대사 기능 저하로 메틸메르캅탄(methyl mercaptan) 등 황화합물이 체내에 축적되어 호흡을 통해 배출되면서 발생합니다. 간성뇌증의 징후로 중요합니다.
  • 진단적 복수 천자(Diagnostic paracentesis) — 복수의 원인을 진단하기 위해 복벽을 통해 복수를 채취하는 시술입니다. 간경변 환자에서 발열, 복통, 의식 변화 등 감염이 의심될 때 가장 먼저 시행해야 하는 검사로, 호중구 수치, 배양 검사, 알부민, 총단백, 포도당, LDH, 세포진 검사 등을 시행합니다. 혈소판 감소증이나 응고 장애가 있어도 이득이 위험보다 크므로 금기가 아닙니다.

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