62세 여성이 3주 전부터 시작된 피로감과 식욕 저하로 내원하였다. 2개월 전부터 결핵으로 항결핵제를 복용 중이다. 활력징후는 혈압 105/65 mmHg, 맥박 88회/분, 호흡 18회/분, 체온 37.1도이다. 공막에 경미한 황달이 관찰된다. 검사 결과는 다음과 같다. 진단은?

항결핵제 복용 중 발생한 급성 간염으로 AST/ALT가 500 이상으로 크게 상승하고 황달과 PT 연장이 동반된 중증 간손상이다. 바이러스성 및 자가면역성 간염 검사가 모두 음성이므로 이소니아지드, 리팜피신 등 항결핵제에 의한 특이체질성 독성 간염으로 진단할 수 있다. 항결핵제 관련 간손상은 투약 시작 후 수주에서 수개월 내 발생한다.

핵심 해설 이 환자는 항결핵제를 2개월간 복용 중 발생한 급성 간염(Acute hepatitis) 증례입니다. 혈액 검사상 아스파르트산아미노기전달효소(AST)와 알라닌아미노기전달효소(ALT)가 각각 520 U/L, 640 U/L로 크게 상승한 간세포 손상형 패턴을 보이며, 프로트롬빈시간(PT)이 16.2초로 연장되어 중증 간손상을 시사합니다.

가장 중요한 단서는 B형간염, C형간염, A형간염, 자가면역 간염 관련 검사가 모두 음성이라는 점입니다. 즉, 일반적인 바이러스성 혹은 자가면역성 원인은 배제된 상태입니다. 항결핵제, 특히 이소니아지드(Isoniazid, INH)는 투약 시작 후 수 주에서 수 개월 내에 특이체질성(idiosyncratic) 간손상을 일으키는 대표적인 약물입니다. AST/ALT의 현저한 상승, 황달, 응고인자 장애(PT 연장)는 약인성 간손상(DILI)의 전형적인 소견이며, 이는 Hy's Law에 부합합니다.

감별 포인트! ③번 B형 간염 바이러스의 재활성화는 면역억제제나 항암치료 중 발생할 수 있으나, 이 환자는 해당 병력이 없고 B형간염표면항원(HBsAg)이 음성이므로 재활성화를 논할 수 없습니다. ④번 원발성 담즙성 담관염(PBC)은 알칼리인산분해효소(ALP) 상승이 AST/ALT 상승보다 두드러지는 담즙정체형 패턴을 보이며, 항미토콘드리아항체(AMA) 양성이 특징인데 이 환자는 음성입니다. ⑤번 자가면역성 간염 역시 항핵항체(ANA) 음성으로 가능성이 낮습니다. 핵심 알고리즘

단계	접근법
1. 간손상 패턴 확인	ALT > ALP (R값 >5) → 간세포 손상형 (Hepatocellular)
2. 원인 감별	약물력 확인 (항결핵제, 한약 등) + 바이러스/자가면역 검사
3. 중증도 평가	PT 연장, 황달 동반 시 Hy's Law 적용 → 중증 약인성 간손상
4. 조치	원인 약제 즉시 중단, 지지 치료, 간이식 평가

감별 진단 table

질환	주요 소견	특징적 검사
약인성 간염 (INH)	AST/ALT ↑↑ (수백~수천), 황달, PT↑	약물 복용력, 바이러스/자가면역 음성
급성 A형 간염	발열, AST/ALT ↑↑	HAV IgM 양성
B형 간염 재활성	면역저하자, AST/ALT↑	HBsAg 양성/역가 상승
원발성 담즙성 담관염	ALP ↑↑, 가려움증	AMA 양성
자가면역성 간염	여성, AST/ALT↑, IgG↑	ANA, ASMA 양성

약물 포인트 항결핵제 관련 간손상(DILI): 이소니아지드(INH)가 가장 흔한 원인이며, 리팜피신(RFP), 피라진아마이드(PZA)도 간독성을 유발합니다. 특히 INH는 대사 과정에서 독성 물질인 hydrazine을 생성하여 간세포 괴사를 일으킵니다. 약물 중단이 최우선 원칙입니다. KMLE 족보 암기법 Hy's Law: 약인성 간손상에서 AST/ALT 상승 + 황달(빌리루빈 >2mg/dL) + PT 연장이 동반되면 약 10~50%에서 간부전으로 진행 → "효쌤이 노랑 멍들면 위험하다" (효소(AST/ALT) + 쌤(샘, 빌리루빈) + 멍(PT 연장)) 최신 가이드라인 변화 2023년 AASLD 약인성 간손상 가이드라인에서도 Hy's Law는 여전히 강력한 예후 예측 지표로 사용됩니다. 간손상 시 AST/ALT 상승이 정상 상한치(ULN)의 3배 이상이고, 총빌리루빈이 2배 이상 상승했을 때 즉시 원인 약제를 중단할 것을 권고합니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 62세 여성이 피로감과 식욕 저하를 주소로 내원했습니다. 2개월 전 폐결핵 진단 후 이소니아지드(INH), 리팜피신(RFP), 에탐부톨(EMB), 피라진아마이드(PZA) 표준 4제 요법을 시작했습니다. 내원 당시 혈압 105/65 mmHg로 약간 낮은 편이며, 공막에 경미한 황달이 확인되었습니다. 간기능 검사에서 AST/ALT가 500 U/L 이상으로 상승했고, 총빌리루빈 4.8 mg/dL, PT 16.2초로 연장된 중증 간손상 소견을 보입니다. 바이러스성 간염 및 자가면역 항체 검사는 모두 음성이었습니다. 진단적 접근: 1. 가장 먼저 할 것: 간손상의 중증도를 평가하기 위해 PT/INR 및 빌리루빈 추적 검사를 시행하며, 간성 혼수 등 간부전 징후를 면밀히 관찰해야 합니다. 2. 확진 검사: 약인성 간손상은 배제 진단입니다. 상세한 약물 복용력(처방약, 한약, 건강기능식품) 청취와 함께 바이러스성, 대사성, 자가면역성 원인에 대한 검사를 시행하여 다른 원인을 배제해야 합니다. 간초음파를 통해 담도 폐쇄 등 구조적 문제를 감별합니다. 치료 계획: 1. 가장 중요한 조치: 항결핵제 즉시 전면 중단입니다. Hy's Law에 해당하는 중증 간손상이므로 재투여는 매우 위험합니다. 2. 추후 관리: 간기능이 회복된 후, 간독성이 적은 2차 약제(예: 아미카신, 퀴놀론, 사이클로세린 등)로 대체하여 항결핵 치료를 재개합니다. 간손상이 경미했다면 간독성이 상대적으로 적은 RFP+EMB로 시작해 볼 수 있으나, 이 환자처럼 중증 손상에서는 권장되지 않습니다. 3. 환자 교육: 현재 복용 중인 약물에 의한 간손상 가능성을 설명하고, 향후 어떤 의료진에게든 이소니아지드 간손상 병력을 반드시 알리도록 교육합니다. 주의사항 (Contraindications & Warning): 절대로 스테로이드로 자가면역성 간염을 의심하며 치료를 시작해서는 안 됩니다. 항핵항체 등이 음성이므로 근거가 없습니다. N-아세틸시스테인(NAC)은 아세트아미노펜 중독에만 효과적이며, 항결핵제 간손상에서는 효과가 입증되지 않았습니다. 간부전으로 진행 시 신속히 간이식 센터로 전원해야 합니다. 레지던트 선배의 팁 "국시에서 약물 복용력과 AST/ALT 수백~수천 상승, 그리고 바이러스 마커 음성을 보여주면 거의 90%는 약인성 간염입니다. 항결핵제, 한약, 항생제(아목시실린/클라불라네이트)가 3대장이에요. 여기서 실수하는 동생들은 ALP가 약간 올랐다고 담즙정체성으로 착각하는 건데, AST/ALT가 500이 넘으면 주된 병변은 간세포 괴사라는 걸 꼭 기억하세요!"