67세 남성이 내시경적 정맥류 결찰술 후 3일째부터 발생한 고열과 오한을 주소로 응급실에 내원하였다. 5년 전 알코올성 간경변증으로 진단받았으며, 1주일 전 식도정맥류 출혈로 응급 결찰술을 시행받았다. 혈압 85/50 mmHg, 맥박 112회/분, 호흡 24회/분, 체온 39.2℃이다. 공막에 경미한 황달이 관찰된다. 검사 결과는 다음과 같다. 가장 적절한 치료는?

내시경적 정맥류 결찰술 후 고열, 백혈구증가증, CT에서 식도 주변 공기 음영과 종격동 염증 파급은 결찰술 부위 천공에 의한 종격동염을 시사한다. 우선 광범위 항생제 치료와 금식, 정맥 영양이 필요하며, 필요시 배액술이나 수술적 치료를 고려한다. 간경변 환자에서 패혈증은 급성 간부전으로 진행할 위험이 높아 신속한 치료가 중요하다.

핵심 해설
이 환자는 알코올성 간경변증(Alcoholic liver cirrhosis)으로 인한 식도 정맥류(Esophageal varices) 출혈로 내시경적 정맥류 결찰술(Endoscopic variceal ligation, EVL)을 시행받은 과거력이 있습니다. 시술 3일 후 발생한 고열, 오한, 빈맥, 저혈압, 백혈구 증가증(특히 호중구 우위) 및 CRP 상승은 심각한 감염, 특히 패혈증(Sepsis) 상태를 강력히 시사합니다. 비록 CT 소견이 제공되지는 않았지만, EVL 후 발생한 발열 및 패혈증 쇼크 양상에서 가장 먼저 고려해야 할 합병증은 시술 부위의 천공으로 인한 종격동염(Mediastinitis) 또는 균혈증(Bacteremia)입니다.

핵심! 간경변증 환자에서 패혈증은 급성 간부전(Acute-on-chronic liver failure)으로 빠르게 진행할 수 있으므로, 진단적 검사와 동시에 즉각적인 경험적 광범위 항생제(Broad-spectrum antibiotics) 정맥 투여가 가장 우선적인 치료입니다. 이후 금식, 정맥 영양, 필요 시 배액술이나 수술적 치료를 고려합니다.

핵심 알고리즘
EVL 후 발열 및 패혈증 의심 환자 접근
1. 혈액 배양 검사 및 즉시 경험적 광범위 항생제 투여 (그람 음성균 및 혐기성균 커버) → 가장 먼저 할 조치
2. 흉부/복부 CT 촬영으로 천공 및 종격동염, 농양 여부 확인
3. 금식(NPO) 및 정맥 수액/영양 공급
4. 천공이 확인되고 항생제에 반응 없으면 내시경적 치료(스텐트 등) 또는 수술적 배농 고려

감별 진단 table

상황	주요 특징	치료 접근
EVL 후 천공/종격동염	시술 직후 발열, 흉통, 피하기종, CT상 종격동 공기 음영	광범위 항생제 + 금식 + 배액
EVL 후 궤양 출혈	토혈, 흑색변, 혈색소 급격한 감소	내시경적 재결찰술 또는 TIPS
자발성 세균성 복막염(SBP)	복수 천자에서 호중구 > 250/mm³, 복통	항생제(3세대 세팔로스포린) + 알부민
패혈증(기타 원인)	요로감염, 폐렴 등 국소 징후 동반	원인균에 따른 항생제

약물 포인트
간경변 환자 패혈증 항생제 선택
- 3세대 세팔로스포린(Ceftriaxone/Cefotaxime): SBP 및 일반적인 지역사회 감염 커버
- 피페라실린/타조박탐(Piperacillin/Tazobactam) 또는 카바페넴(Carbapenem): 의료 관련 감염, 중증 패혈증, 종격동염 의심 시 혐기성균 및 녹농균까지 커버 가능
- 주의: 간경변 환자에서 아미노글리코사이드(Aminoglycoside) 계열은 신독성 위험 증가로 신중히 사용해야 함

KMLE 족보 암기법
"EVL 후 열나면? 항생제부터!"
내시경 시술 후 발생한 발열 및 쇼크 → 패혈증을 가장 먼저 의심하고, 배양 검사와 동시에 경험적 항생제 투여가 최우선입니다. "천공은 다음 문제"라고 생각하고, 일단 항생제를 선택하세요.

최신 가이드라인 변화
Surviving Sepsis Campaign 가이드라인에서도 패혈증 인지 1시간 이내에 혈액 배양 검사를 시행하고 즉시 경험적 항생제를 투여할 것을 강력히 권고하고 있습니다(1-hour bundle). 특히 면역 저하 환자(간경변 포함)에서는 시간이 생존율을 결정합니다.

임상 사례 분석 (Case Study)
환자 증례 (Patient Presentation): 67세 남성, 알코올성 간경변 및 식도정맥류 과거력. 1주일 전 EVL 시행 후 3일째부터 고열(39.2℃), 오한, 저혈압(85/50 mmHg), 빈맥(112회/분). 검사상 백혈구 증가증(18,200/mm³, 호중구 우위), 혈소판 감소증, 빌리루빈 상승, CRP 상승 소견 보여 EVL 후 천공에 의한 종격동염 및 패혈증 의심.

진단적 접근 (Diagnostic Work-up): 1. 혈액 배양 검사 2쌍 즉시 시행 (항생제 투여 전). 2. 흉부 및 복부 CT 촬영(조영증강): 식도 주변 공기 음영, 종격동 염증 파급, 농양 형성 여부 확인. 3. 식도 조영술(Gastrografin swallow)로 누출 부위 확인 고려.

치료 계획 (Management Plan): 1. 즉시 광범위 항생제 정맥 투여 (예: Piperacillin/Tazobactam 또는 Carbapenem 계열). 2. 절대 금식(NPO) 및 고용량 양성자 펌프 억제제(PPI) 투여. 3. 적극적인 수액 소생술 및 필요 시 승압제(Vasopressor) 사용. 4. 국소적 농양 형성 시 경피적 배액술 또는 수술적 배농.

주의사항 (Contraindications & Warning): 내시경적 재결찰술이나 TIPS는 활동성 감염이 조절되지 않은 상태에서 시행할 경우 감염을 악화시키거나 패혈증을 유발할 수 있어 금기입니다. 출혈이 아닌 패혈증이 우선 문제입니다.

레지던트 선배의 팁
"간경변 환자가 시술 후 열이 나고 쇼크가 오면, 출혈보다 패혈증을 먼저 떠올려야 해요. 'ABC'에서 'C'가 흔들리는 패혈증 쇼크 환자에게 가장 시급한 건 배양 검사 후 바로 항생제를 꽂는 겁니다. 재결찰술이나 TIPS는 출혈이 활발할 때 하는 거예요. 문제의 핵심 단어 '고열', '오한', '저혈압', '백혈구 증가'를 놓치지 마세요!"