72세 남성이 갑작스러운 복통과 혈변을 주소로 응급실에 내원하였다. 3년 전 심방세동 진단 후 와파린을 복용 중이며, 2주 전부터 복용량이 변경되었다. 혈압 90/60 mmHg, 맥박 110회/분, 호흡 22회/분, 체온 36.8℃이다. 복부는 전반적으로 압통이 있으나 반발통은 없으며, 장음은 감소되어 있다. 검사 결과는 다음과 같다. 가장 적절한 진단은?

심방세동 과거력과 와파린 복용 중 발생한 급성 복통, 혈변, 대사성산증, CT에서 상장간막동맥 충만결손 및 장벽 허혈 소견은 상장간막동맥 색전증을 시사한다. INR이 치료 범위보다 높아 출혈 위험도 동반되어 있다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 심방세동(Atrial Fibrillation) 과거력이 있고 와파린(Warfarin)을 복용 중이던 72세 남성으로, 갑작스러운 심한 복통과 혈변을 주소로 내원했습니다. 복부 CT에서 상장간막동맥(SMA) 내부의 충만결손(filling defect)과 소장벽 허혈 소견이 관찰되므로, 상장간막동맥 색전증(SMA embolism)이 가장 가능성 높은 진단입니다.

정답 근거 및 병태생리
핵심! 심방세동은 좌심방 내 혈류 정체로 인해 혈전이 잘 형성되고, 이 혈전이 떨어져 나가 전신 색전증을 일으킬 수 있습니다. 상장간막동맥은 복부 대동맥에서 예각으로 분지하여 색전이 잘 걸리는 대표적인 위치입니다.
환자는 INR 3.8로 치료 범위(보통 2.0-3.0)를 초과한 과도한 항응고 상태임에도 불구하고, 심방세동 자체가 색전의 근원이므로 와파린이 SMA 색전증의 직접적 원인은 아닙니다. 와파린 INR 상승은 우연히 동반된 소견이지만, 출혈 위험을 시사하므로 치료 방침 결정 시 중요하게 고려해야 합니다.
허혈성 장 손상으로 인해 젖산(Lactate)이 4.2 mmol/L로 상승하고 대사성 산증이 발생했으며, 점막 허혈로 인한 혈변과 장벽 부종으로 인한 장음 감소가 나타납니다. 혈액요소질소/크레아티닌(BUN/Cr) 상승은 탈수 및 조직 관류 저하에 의한 신전성 급성 신손상(prerenal AKI)을 시사합니다.

오답 분석
감별 포인트! ① 장중첩증(Intussusception): CT에서 target sign이나 sausage-shaped mass 소견을 보이며, 성인에서는 주로 종양이 선행 병변(lead point)으로 작용합니다. 혈관 내 충만결손은 보이지 않습니다.
감별 포인트! ② 대장 게실염(Colonic diverticulitis): 주로 좌하복부 통증, 발열, 백혈구증가증을 동반하며 CT에서 대장 벽 비후와 게실 주변 지방조직 침윤(fat stranding)이 관찰됩니다. SMA 색전증은 소장을 주로 침범하고, CT에서 혈관 내 충만결손이 특이적 소견입니다.
감별 포인트! ③ 가성막성 대장염(Pseudomembranous colitis): 항생제 사용력이 있고, 대장 내시경에서 위막(pseudomembrane)이 관찰됩니다. CT에서는 대장 벽 비후가 두드러지고 아코디언 징후(accordion sign)가 나타날 수 있습니다. 혈관 폐색 소견은 없습니다.
감별 포인트! ⑤ 급성 충수염(Acute appendicitis): 우하복부 통증, McBurney point 압통, 반발통이 특징적입니다. CT에서 충수돌기 팽창과 주변 염증 소견이 보이며, SMA 색전증과 달리 혈관 내 충만결손이 관찰되지 않습니다.

치료 알고리즘
1. 응급 혈관 조영술 및 중재적 시술(Emergent angiography & intervention): 혈전용해술(thrombolysis) 또는 혈전제거술(thrombectomy)을 시행합니다.
2. INR이 높으므로 비타민 K(Vitamin K) 또는 신선동결혈장(FFP)을 투여하여 응고병증을 교정한 후 시술을 진행합니다.
3. 복막염 징후(반발통)가 나타나면 장 괴사가 의심되므로 응급 개복술(Emergent laparotomy)로 괴사 장 절제술이 필요합니다. 핵심 알고리즘 심방세동 환자 + 급성 복통 + 대사성 산증 → SMA 색전증 의심
→ 복부 CT 혈관조영술(CTA)로 확진 (SMA 충만결손, 장벽 허혈)
→ INR 교정(비타민 K, FFP) 후 혈관 중재술 또는 수술적 치료
→ 복막염 동반 시 응급 개복술 감별 진단 table

질환	주요 증상	CT 소견	특이 사항
SMA 색전증	급성 중증 복통, 혈변, 대사성 산증	SMA 충만결손, 장벽 허혈, 장벽 비후	심방세동, 심장판막질환 등 색전 원인 존재
장중첩증	간헐적 복통, 건포도 젤리양 혈변(소아)	Target sign, sausage-shaped mass	성인은 종양 등 lead point 존재
대장 게실염	좌하복부 통증, 발열	게실, 주변 지방조직 침윤	항생제 치료가 1차 치료
가성막성 대장염	수양성 설사, 항생제 사용력	대장 벽 비후, accordion sign	대변 C. difficile 독소 검사 확진
급성 충수염	우하복부 통증, 반발통	충수돌기 팽창, 주변 염증	수술적 치료가 원칙

약물 포인트 와파린(Warfarin): 비타민 K 의존 응고인자(II, VII, IX, X) 합성 억제. INR으로 모니터링하며, 대부분 적응증에서 목표 INR 2.0-3.0. 과다 항응고 시 출혈 위험 증가.
신선동결혈장(FFP): 모든 응고인자 함유. 응급 수술이나 시술 전 INR 교정에 사용.
비타민 K(Vitamin K): 간에서 응고인자 합성을 촉진하므로 효과 발현까지 6-12시간 소요. 응급 상황에서는 FFP 또는 PCC(Prothrombin Complex Concentrate)를 함께 사용. KMLE 족보 암기법 "심방세동 환자의 급성 복통은 SMA 색전증을 의심하라!"
급성 장간막 허혈(Acute Mesenteric Ischemia)의 4대 원인: SAM-E
- SMA Embolism (색전증, 50%)
- Arterial thrombosis (동맥 혈전증, 25%)
- Mesenteric venous thrombosis (장간막 정맥 혈전증)
- Extrinsic compression (외부 압박, 드묾) 최신 가이드라인 변화 과거에는 급성 장간막 허혈의 사망률이 60-80%로 매우 높았으나, 최근 다중검출기 CT(MDCT) 혈관조영술의 보편화로 조기 진단이 가능해지면서 생존율이 개선되고 있습니다. 혈관 내 중재술(endovascular intervention)이 수술적 치료의 대안으로 점차 역할이 커지고 있으며, 특히 개복 수술 고위험군에서 선호되는 추세입니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례
72세 남성, 갑작스러운 극심한 복통과 혈변. 3년 전 심방세동 진단 후 와파린 복용 중이었으며, 2주 전 용량 조절됨. 내원 당시 혈압 90/60 mmHg, 맥박 110회/분으로 빈맥과 저혈압 소견 보임. 복부는 전반적으로 압통이 있으나 반발통은 없고 장음은 감소됨. 검사에서 대사성 산증(젖산 상승), INR 상승, 복부 CT에서 SMA 충만결손과 소장벽 허혈 소견 확인됨.

진단적 접근
1. 일차 평가: ABC(Airway, Breathing, Circulation) - 저혈압과 빈맥은 쇼크 상태를 시사하므로 즉시 정맥로 확보 및 수액 소생술 시작.
2. 응급 검사: 혈액 검사(대사성 산증, 젖산, INR 포함), 복부 CT 혈관조영술(CTA) - SMA 색전증 확진.
3. 감별 진단: 장중첩증, 게실염, 가성막성 대장염, 충수염 등 다른 급성 복통의 원인을 CTA 소견으로 감별.

치료 계획
1. 초기 소생술: 결정질 수액(crystalloid) 정맥 주입으로 혈압과 조직 관류 회복.
2. 응고병증 교정: INR 3.8 → 비타민 K 10mg 정맥 주사 + 신선동결혈장(FFP) 또는 프로트롬빈 복합체 농축액(PCC) 투여.
3. 혈관 중재술: INR 교정 후 즉시 혈관 조영술 시행. 카테터를 이용한 선택적 혈전용해술 또는 혈전제거술 시행.
4. 수술적 치료: 복막염 징후(반발통) 발생 시 장 괴사를 의미하므로 응급 개복술 및 괴사 장 절제술 시행.
5. 추적 관리: 수술 후 광범위 항생제, 항응고 요법 재개 시점 결정, 심방세동 관리 지속.

주의사항
- 반발통이 없는 상태라도 언제든지 장 괴사로 진행할 수 있으므로 지속적인 복부 진찰이 필수적입니다.
- INR이 높다고 해서 색전증 치료를 지연해서는 안 됩니다. 응고병증을 교정하면서 동시에 혈관 중재술을 준비해야 합니다.
- 혈관 중재술 후 재관류 손상(reperfusion injury)으로 인한 전신 염증 반응 증후군(SIRS) 및 다발성 장기 부전 발생 가능성을 반드시 모니터링해야 합니다. 레지던트 선배의 팁 "이 문제에서 가장 중요한 힌트는 심방세동 + 와파린 복용입니다. 많은 학생들이 와파린 INR이 높으니까 '출혈이 원인이겠네'라고 생각하지만, 실제로는 심방세동이 색전증의 원인입니다. 급성 복통에 대사성 산증까지 보이면 장간막 허혈을 가장 먼저 의심해야 해요. CTA에서 혈관 내 충만결손을 확인하는 순간 진단은 끝난 거나 다름없습니다!"