핵심 해설
이 환자는 과거
자궁절제술(Hysterectomy) 과거력을 가진 60세 여성으로, 갑작스러운 심한 복통과 구토, 복부 팽만, 장음 소실을 보이고 있습니다. 복부 CT에서
장간막 혈관(Mesenteric vessels)의
소용돌이 모양(Whirl sign)이 관찰되었습니다. 이는
장염전(Volvulus)을 강력하게 시사하는 소견입니다. 또한 혈중
젖산(Lactate) 5.8 mmol/L 상승과 CT상 장벽 조영증강 저하는 장 허혈 및 괴사가 진행 중임을 의미합니다. 따라서 신속한
응급 개복 수술(Emergency laparotomy)이 필요합니다.
정답 근거 및 기전
핵심! 장염전은 장이 꼬이면서 장간막 혈류가 차단되어 빠르게 장 괴사로 진행하는 응급 질환입니다. 과거 수술력은 장 유착을 유발하여 이차성 장염전의 주요 원인이 됩니다. 이 환자는 장유착이 원인일 가능성이 높으므로, 1차 수술 목표는 꼬인 장을 풀어주는
장유착박리술(Adhesiolysis)입니다. 수술 중 괴사된 장 분절이 확인되면 추가로
장절제술(Bowel resection)을 시행해야 하지만, 유착 자체를 해결하는 것이 근본적인 치료입니다.
오답 분석
①
혈관조영술 및 혈전용해술:
감별 포인트! 이는 장간막 동맥 색전증(Mesenteric arterial embolism) 등 혈관 자체의 폐쇄가 원인일 때 시행합니다. CT에서 whirl sign과 같은 기계적 장 폐쇄 소견이 명확하므로 적절하지 않습니다.
③
비수술적 감압 치료: 장폐색 초기에 장관 감압을 위해 비위관 삽입 등을 시행할 수 있으나, 이 환자는 이미 장 허혈/괴사 징후(젖산 산증, 복막 자극 징후, CT 소견)가 명확하므로 수술적 치료가 지연되어서는 안 됩니다.
④
경피적 배액술: 농양이나 체액 저류가 있는 경우 시행하는 시술로, 급성 장염전의 근본적 치료법이 아닙니다.
⑤
응급 개복 수술 및 장절제술: 매력적인 오답입니다. 장절제술은 괴사된 장이 있을 때 시행하는 2차적 술식입니다. 수술의 1차 목표는 유착을 박리하여 염전을 해소하는 것입니다. 따라서 '장유착박리술'이 더 근본적이고 정확한 수술명입니다.
핵심 알고리즘
| 단계 | 평가 및 조치 |
|---|
| 1. 임상 평가 | 급성 복증 + 과거 수술력 → 기계적 장폐색(장유착, 장염전) 의심 |
| 2. 영상 검사 | 복부 CT: Whirl sign 확인 및 장벽 조영증강 평가 |
| 3. 허혈 평가 | 젖산, 대사성 산증, CT 허혈 소견 확인 |
| 4. 치료 결정 | 허혈/괴사 동반된 장염전 → 응급 개복 수술(장유착박리술 ± 장절제술) |
감별 진단 Table
| 질환 | 주요 CT 소견 | 주요 원인/위험인자 | 치료 방향 |
|---|
| 장염전 (Volvulus) | Whirl sign, 장관 확장, 조영증강 저하 | 수술 후 유착, 선천성 장이상 | 응급 개복 수술 (장유착박리술 ± 장절제술) |
| 급성 장간막 허혈 | 장간막 혈관 내 색전, 장벽 부종/기종 | 심방세동, 혈전색전증 | 혈전용해술 또는 혈관 수술 |
| 마비성 장폐색 | 전반적 장관 확장, 이행부 없음 | 수술 후, 전해질 이상, 약물 | 금식, 수액, 원인 교정 (비수술적) |
KMLE 족보 암기법
장염전의 응급 수술 원칙: "
유착이
유발한
염전,
유착
박리가
우선!" (유유염, 유박우)
→ "유착으로 인한 장염전의 수술적 치료는
유착박리술이 근본이며, 장절제술은 괴사 시 부가적으로 시행한다."
최신 가이드라인 변화
과거에는 장폐색에 대해 보존적 치료(비위관 감압)를 먼저 시도하는 경우가 많았으나, 현재는 CT에서
장 허혈/괴사 소견이 명확하거나 복막 자극 징후가 동반된 경우 즉각적인 수술이 표준 치료로 강조됩니다. 특히 젖산 수치 상승은 예후와 직접적인 연관이 있어 수술 결정에 중요한 지표입니다.