52세 남성이 1주일 전부터 시작된 우상복부 불편감과 미열로 내원하였다. 과거력에서 5년 전 간경변증 진단을 받았으며, 원인은 알코올성이다. 혈압 110/70 mmHg, 맥박 92회/분, 호흡 20회/분, 체온 38.1도이다. 복부는 팽만되어 있고 이동탁음이 있으며, 우상복부에 압통이 있다. 검사 결과는 다음과 같다. 가장 적절한 치료는?

복수 호중구가 250/mm³ 이상이고 자발성 세균성 복막염의 임상 증상(발열, 복통)이 있으므로 즉시 경험적 항생제(3세대 세팔로스포린)를 시작해야 한다. 이뇨제나 대량 복수천자는 복수 조절을 위한 치료이지만 감염 치료가 우선이다. TIPS는 난치성 복수나 정맥류 출혈에 사용한다.

핵심 해설 이 환자는 알코올성 간경변증 병력이 있는 52세 남성으로, 발열과 우상복부 압통이라는 복막 자극 증상을 보이며 복수 검사에서 자가성 세균성 복막염(Spontaneous Bacterial Peritonitis, SBP)이 확인되었습니다.

진단의 핵심! SBP의 진단은 복수 천자액에서 다형핵 백혈구(PMN) 수 ≥ 250/mm³ 입니다. 이 환자의 복수 백혈구는 1,250/mm³, 그중 호중구가 78%이므로 PMN 수치는 약 975/mm³로 진단 기준을 훌쩍 넘습니다. 발열과 복통 같은 임상 증상이 동반되어 있으므로 SBP가 확실시됩니다.

핵심! SBP로 진단되면 원인균 동정 결과를 기다리지 않고 즉시 경험적 항생제를 투여해야 합니다. 가장 일차적으로 권고되는 약제는 3세대 세팔로스포린(Third-generation Cephalosporin), 특히 세포탁심(Cefotaxime)입니다. 이는 지역사회 획득 SBP의 가장 흔한 원인균인 대장균(E. coli)과 폐렴간균(Klebsiella pneumoniae) 등 그람 음성 장내세균에 효과적이기 때문입니다. 진단 즉시 투여하지 않으면 패혈증 쇼크로 진행하여 사망률이 급격히 높아집니다.

오답 분석 감별 포인트! ①번 경정맥경유 간내문맥전신순환술(TIPS)는 난치성 복수나 이뇨제에 반응하지 않는 복수, 또는 간성 흉수가 있을 때 고려하는 중재적 시술입니다. 또한 정맥류 출혈의 이차 예방 목적으로도 시행되지만, 활동성 감염인 SBP 상황에서는 절대 금기입니다. 균혈증을 악화시킬 수 있습니다.
감별 포인트! ②번 이뇨제 투여 및 나트륨 제한은 복수 자체를 조절하는 기본 치료입니다. 하지만 SBP라는 감염이 합병된 상태에서는 복수 조절보다 감염원을 제거하는 것이 생명을 살리는 길입니다. 항생제 치료 없이 이뇨제만 쓰면 사망에 이를 수 있습니다.
감별 포인트! ③번 대량 복수천자 및 알부민 주입은 긴장성 복수로 호흡 곤란이 있거나 불응성 복수에 시행하는 처치입니다. SBP 환자에게 진단 목적의 복수 천자 외에 대량 배액을 하는 것은 혈역학적 불안정을 초래할 위험이 있어 권고되지 않습니다. 감염 조절이 먼저입니다.
감별 포인트! ⑤번 간이식 평가는 말기 간질환 환자에게 장기적으로 반드시 필요한 과정이지만, 급성 감염이 발생한 지금 당장의 '최우선 치료'는 아닙니다. 활동성 감염이 조절된 이후에 고려해야 할 사항입니다.

핵심 알고리즘 간경변 + 복수 환자에서 발열/복통 발생 → 진단적 복수천자 → 복수 PMN ≥ 250/mm³ (SBP 진단) → 즉시 3세대 세팔로스포린 정맥 주사 시작 + 알부민 투여(신손상 예방) → 이후 원인균 동정 및 항생제 감수성에 따라 조절. 약물 포인트 1차 치료: 세포탁심(Cefotaxime) 2g IV q8h 또는 세프트리악손(Ceftriaxone) 1g IV q24h.
보조 치료: SBP 진단 시 신기능 보호를 위해 알부민(Albumin)을 함께 투여합니다. (진단 당일 1.5g/kg, 3일째 1g/kg) 이는 간신증후군(Hepatorenal syndrome) 발생률과 사망률을 낮춰줍니다.
예방: 과거 SBP 병력이 있거나, 복수 총단백이 낮으면서 간기능이 심하게 저하된 환자에서는 노르플록사신(Norfloxacin) 등으로 장기간 예방적 항생제를 사용합니다.
KMLE 족보 암기법 "SBP가 의심되면, 먼저 세포탁심!" 간경변 환자의 복통과 발열은 무조건 SBP를 의심하고, 복수 검사 결과를 기다리지 말고 PMN 수치 확인 즉시 항생제를 달아야 합니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 52세 남성, 알코올성 간경변 과거력. 1주 전부터 우상복부 불편감과 미열. 혈역학적 상태는 안정적이나, 이학적 검사상 복부 팽만, 이동탁음, 우상복부 압통 명확함. 복수 검사상 SBP 진단됨.

진단적 접근: 복수 환자에서 발열, 복통, 간성뇌증 악화, 신기능 저하 등의 증상이 발생하면 반드시 진단적 복수 천자를 시행합니다. 복수 PMN 수치를 확인하는 것이 가장 신속하고 정확한 진단법입니다.

치료 계획: 1) 경험적 항생제 즉시 투여 (3세대 세팔로스포린). 2) 복수 배양 검사 의뢰 (혈액배양병에 접종하여 민감도 향상). 3) 신기능 보호 위한 알부민 병용 투여. 4) 이뇨제로 복수 조절은 항생제 투여와 병행하여 안정화된 후에 시작.

주의사항: SBP 환자는 신기능 저하가 쉽게 발생하므로, 신독성 약물(NSAIDs, 아미노글리코사이드계 항생제) 사용을 반드시 피해야 합니다. 또한, 복수천자 시 대량 배액은 금기입니다.

레지던트 선배의 팁 "국시에서 간경변 환자에 발열과 복통을 주면 99% SBP 문제입니다. 여기에 복수 PMN 수치만 확인하면 답은 무조건 '3세대 세팔로스포린 투여'입니다. 이뇨제나 천자, TIPS 같은 다른 매력적인 오답에 속지 마세요. '감염은 무조건 빨리, 항생제 먼저'라는 원칙을 기억하세요."