67세 남성이 3시간 전부터 시작된 갑작스러운 심한 흉통으로 응급실에 내원하였다. 통증은 찢어지는 듯한 양상으로 등 쪽으로 방사된다. 10년 전부터 고혈압이 있었으나 약물 복용은 불규칙적이었다. 혈압 200/110 mmHg (우측 팔), 140/80 mmHg (좌측 팔), 맥박 98회/분, 호흡 22회/분, 체온 36.5도이다. 심잡음은 들리지 않는다. 검사 결과는 다음과 같다. 가장 적절한 치료는?

상행대동맥을 침범하지 않은 Stanford B형 대동맥 박리로, 합병증(장기 허혈, 파열, 난치성 통증)이 없는 경우 혈압 조절과 심박수 감소를 통한 보존적 치료가 표준이다. 베타차단제(에스몰롤 등)를 정맥 투여하여 수축기 혈압 100~120 mmHg, 심박수 60회/분 이하로 조절한다. 상행대동맥 침범 시(A형) 응급 수술이 필요하다.

KMLE 핵심 해설

이 환자는 갑작스럽게 발생한 찢어지는 듯한 심한 흉통(tearing chest pain)이 등으로 방사되고, 양 팔의 혈압 차이(우측 200/110 mmHg, 좌측 140/80 mmHg)가 명확하며, 조절되지 않은 고혈압 과거력이 있습니다. 혈액 검사상 크레아틴인산화효소-MB(CK-MB)가 정상 범위(참고치 미만)임을 통해 심근경색(Myocardial Infarction)을 배제할 수 있습니다. 이러한 임상 양상은 전형적인 급성 대동맥 박리(Acute Aortic Dissection)를 강력히 시사합니다.

핵심! 문제에서 심잡음이 들리지 않고(대동맥판 역류 없음), 신경학적 증상이나 장기 허혈의 징후가 제시되지 않았다는 점, 그리고 상행 대동맥 침범을 암시하는 소견(심낭 압전, 관상동맥 침범)이 없다는 점을 고려할 때, 이는 Stanford B형 대동맥 박리(Stanford Type B Aortic Dissection)로 분류됩니다. Stanford B형은 좌측 쇄골하동맥(Left subclavian artery) 기시부 원위부만 침범한 경우로, 합병증이 동반되지 않았다면 일차적으로 철저한 혈압 조절 및 심박수 감소(Anti-impulse therapy)를 통한 보존적 치료(Medical management)를 시행합니다. 이는 박리 진행의 원동력인 대동맥 벽 전단 응력(shear stress)을 줄여 파열이나 진행을 막기 위한 가장 중요한 조치입니다. 베타차단제(Beta-blocker)를 정맥 주사하여 심박수를 60회/분 이하, 수축기 혈압을 100~120 mmHg 사이로 신속하게 조절하는 것이 표준 치료 가이드라인입니다.

감별 포인트!
①번 항응고제(Anticoagulation) 투여: 대동맥 박리 환자에서 항응고제는 혈종을 액화시켜 박리를 악화시키고 파열 위험을 높이므로 절대 금기입니다. 이는 오히려 심근경색이나 폐색전증 치료에 사용됩니다.
③번 혈관조영술 및 스텐트 삽입술(Angiography with stent): 혈관 내 재건술(TEVAR)은 Stanford B형 박리에서 장기 허혈, 난치성 통증, 파열 임박 등 '복잡성(complicated)' 박리인 경우 고려합니다. 합병증이 없는 비복잡성 B형 박리에서는 우선 보존적 치료를 시행합니다.
④번 심장초음파 추적 관찰(Echocardiography follow-up): 경흉부 심장초음파(TTE)는 대동맥 판막이나 심낭 삼출 확인에는 유용하지만, 대동맥 박리의 진단 및 범위 평가를 위한 최종 검사는 아닙니다. 급성기에는 혈역학적 안정화가 최우선이며, 추후 경식도 심장초음파(TEE)나 CT 혈관조영술을 고려할 수 있습니다.
⑤번 응급 개복 수술 및 대동맥 치환술(Emergent open surgery): 상행 대동맥을 침범한 Stanford A형 박리의 표준 치료입니다. 이 환자는 Stanford B형에 해당하므로 응급 수술의 적응증이 아닙니다.

핵심 알고리즘
대동맥 박리 진단 및 치료 흐름도
1. 임상적 의심: 찢어지는 흉통 + 혈압 차이 또는 맥박 소실 + 고혈압 과거력
2. 진단: CT 혈관조영술(CTA)이 가장 신속하고 정확한 확진 검사 (경식도 심장초음파도 가능)
3. 분류: Stanford A형(상행 대동맥 침범) vs Stanford B형(상행 대동맥 비침범)
4. 치료 결정:
- Stanford A형: 응급 수술 (Open repair)
- Stanford B형 (비복잡성): 보존적 치료 (베타차단제 IV → 혈압 강하제 IV)
- Stanford B형 (복잡성): 장기 허혈, 파열, 난치성 통증 시 TEVAR 등 중재 시술

감별 진단 table

질환	통증 양상	주요 검사 소견	초기 치료
대동맥 박리	찢어지는 듯한 통증, 이동성, 등 방사	양팔 혈압 차이, 종격동 확장	베타차단제 + 혈압 조절
급성 심근경색	압박감, 쥐어짜는 듯함	CK-MB/Troponin 상승, 심전도 변화	항혈소판제, 재관류 요법
폐색전증	급성 호흡곤란, 흉막성 흉통	저산소증, D-dimer 상승	항응고제

약물 포인트
- Esmolol: 초단기 작용 베타-1 선택적 차단제. 정맥 투여로 심박수 조절에 가장 많이 사용됨. 부하 용량(Loading dose) 후 지속 정주.
- Labetalol: 알파 및 베타 차단 효과. 정맥 투여 가능하며 혈압과 심박수를 동시에 조절. 대안으로 사용 가능.
- Nitroprusside: 강력한 동맥 확장제. 반드시 베타차단제 투여 후 사용해야 함. 베타차단 없이 단독 투여 시 반사성 빈맥을 유발하여 박리 전단력을 증가시킬 수 있음.

KMLE 족보 암기법
"A는 수술(A for Away, Scalpel), B는 약물(B for Beta-blocker, Blood pressure control)"
Stanford 분류법에서 A형은 상행 대동맥을 침범하므로 무조건 수술(Away to Operation), B형은 약물 치료(Beta-blocker)로 기억하세요.

최신 가이드라인 변화
과거에는 비복잡성 B형 박리에서 수술과 보존적 치료의 사망률 차이가 크지 않아 엄격한 보존적 치료가 강조되었습니다. 최근에는 흉부 혈관 내 대동맥 재건술(TEVAR)의 발전으로, 급성기 이후 아급성기(2주~3개월)에 대동맥 재형성(Remodeling)을 위해 조기 TEVAR를 고려하는 경향이 증가하고 있습니다. 그러나 급성기 응급실 내 첫 조치로서는 여전히 즉각적인 혈압 및 심박수 조절이 가장 적절한 치료입니다.

임상 사례 분석 (Case Study)

환자 증례
67세 남성, 10년간의 불규칙적으로 조절된 고혈압 과거력이 있는 환자가 3시간 전 시작된 찢어지는 듯한 흉통을 주소로 응급실에 방문하였습니다. 통증은 등으로 방사되며, 내원 당시 활력징후 측정 결과 우측 팔 혈압이 200/110 mmHg인 반면 좌측 팔 혈압은 140/80 mmHg로 현저한 차이를 보였습니다. 심전도상 급성 허혈 소견은 관찰되지 않으며, CK-MB 수치도 정상입니다.

진단적 접근
이 환자는 Stanford B형 급성 대동맥 박리가 강력히 의심됩니다. 가장 중요한 첫 단계는 통증 조절과 함께 혈역학적 안정화입니다. 확진을 위해 응급으로 CT 대동맥 조영술을 시행해야 하지만, 검사 전이라도 생명을 위협하는 합병증을 막기 위한 치료적 중재가 선행되어야 합니다. 상행 대동맥 침범을 시사하는 심낭 압전 징후, 대동맥판 역류로 인한 심잡음, 관상동맥 침범 징후는 현재 명확하지 않으므로 Stanford A형일 가능성은 낮습니다.

치료 계획
1. 통증 및 심박수 조절: 모르핀(Morphine) 정맥 투여로 통증과 불안을 조절합니다. 이는 교감신경 항진으로 인한 빈맥과 고혈압을 완화하는 데도 도움이 됩니다.
2. 베타차단제 정맥 투여: 에스몰롤(Esmolol)을 1차 약제로 선택합니다. 심박수 목표는 60회/분 이하입니다. 라베탈롤(Labetalol)도 좋은 대안입니다.
3. 혈압 조절: 베타차단제로 심박수를 충분히 낮춘 후에도 수축기 혈압이 100~120 mmHg 목표에 도달하지 못하면 니트로프루시드(Nitroprusside) 또는 니카르디핀(Nicardipine)을 추가합니다. 반드시 베타차단제 선투여 후에만 사용해야 합니다.
4. 확진 검사 및 추적: 혈역학적으로 안정화된 후 CT 혈관조영술을 시행하여 박리의 범위와 합병증 유무를 정확히 평가하고, 집중 치료실(ICU)에 입원하여 지속적인 혈압 모니터링을 시행합니다.

주의사항
- 절대 항응고제나 항혈소판제를 투여해서는 안 됩니다. 대동맥 파열을 유발할 수 있습니다.
- 혈압 강하 시 목표를 과도하게 낮추면 신장이나 뇌 등 주요 장기 관류 저하가 발생할 수 있으므로 주의해야 합니다.

레지던트 선배의 팁
"국시에서 대동맥 박리 문제를 만나면 가장 먼저 'A형인가 B형인가?'를 구분하는 게 핵심이에요. 상행 대동맥 침범 소견(심낭 삼출, 대동맥판 역류, 관상동맥 허혈, 우측 팔 혈압 저하)이 있으면 무조건 응급 수술을 생각해야 해요. 반면, 문제에서 제시된 것처럼 합병증 없는 B형이라면, 어떤 보기보다 '베타차단제'가 먼저입니다. '박리는 찢는 통증 + 혈압 차이' 이 공식만 기억해도 진단은 쉬워지니, 치료 단계를 외우는 데 집중하세요!"