72세 남자가 4시간 전부터 갑자기 시작된 심한 복통으로 응급실에 왔다. 고혈압과 심방세동으로 진료받아 왔으나 최근 수개월 동안 항응고제를 복용하지 않았다. 복통은 배꼽 주위에서 시작하여 복부 전체로 심해졌으며 구역과 한 차례의 혈변이 있었다. 혈압 86/54 mmHg, 맥박 124회/분, 호흡 24회/분, 체온 37.8℃이다. 환자는 심한 복통을 호소하며 불안해 보인다. 복부는 팽만되어 있고 전반적인 압통과 반발통이 있으며 장음은 거의 들리지 않는다. 검사결과와 복부 X선 사진은 다음과 같다. 이 환자에게 가장 적절한 치료는?
[혈액검사]
• 백혈구 21,800/mm³ (참고치 4,000~10,000/mm³)
• 혈색소 11.2 g/dL (참고치 13.0~17.0 g/dL)
• 혈소판 172,000/mm³ (참고치 150,000~400,000/mm³)
• 젖산 6.8 mmol/L (참고치 0.5~2.2 mmol/L)
• C반응단백질 8.4 mg/dL (참고치 <0.5 mg/dL)
[동맥혈가스검사]
• pH 7.25 (참고치 7.35~7.45)
• PaCO₂ 27 mmHg (참고치 35~45 mmHg)
• HCO₃⁻ 12 mEq/L (참고치 22~26 mEq/L)
1항응고제 투여
2응급 탐색개복술✓ 정답
3내시경적 지혈술
4혈전용해제 투여
5경피적 혈관성형술
해설
심방세동 환자에서 갑작스럽게 발생한 심한 복통은 급성 장간막 허혈을 시사합니다. 특히 저혈압, 젖산 상승과 대사성 산증에 더해 반발통과 장음 감소가 나타나 장괴사 및 복막염이 의심되므로 응급 수술이 필요합니다.
핵심 해설
급성 장간막 허혈은 장으로 가는 혈류가 급격하게 감소하거나 차단되어 발생하며, 심방세동은 상장간막동맥 색전의 중요한 위험요인입니다.
초기에는 복부 진찰 소견에 비해 매우 심한 복통이 특징적일 수 있으나, 허혈이 진행하여 장괴사가 발생하면 복부 압통, 반발통, 복부 팽만 및 장음 감소와 같은 복막자극징후가 나타날 수 있습니다.
이 환자는 저혈압과 빈맥이 있고 젖산이 현저하게 상승해 있으며 대사성 산증을 보입니다. 또한 전반적인 압통과 반발통이 있어 이미 장경색 또는 장괴사가 진행되었을 가능성이 높습니다.
따라서 혈관조영술이나 혈관내 치료를 위해 수술을 지연해서는 안 되며 응급 탐색개복술을 시행하여 장의 생존 여부를 확인하고 괴사된 장을 절제해야 합니다. 원인이 동맥 색전인 경우에는 상황에 따라 색전제거술을 함께 시행할 수 있습니다.
정답 근거
• 심방세동 → 상장간막동맥 색전의 위험인자
• 갑작스럽고 심한 복통 → 급성 장간막 허혈에 합당
• 젖산 상승 및 대사성 산증 → 진행된 장허혈을 시사
• 반발통 및 장음 감소 → 장괴사에 따른 복막염 의심
• 복막자극징후가 있는 급성 장간막 허혈 → 응급 탐색개복술
대동맥 박리(Aortic Dissection) — 대동맥 내막에 파열이 발생하여 혈류가 중막(media) 층으로 유입되면서 혈관 벽이 세로 방향으로 찢어지는 응급 질환입니다. 가성 내강(false lumen)을 형성하며 진행합니다.
