45세 여성이 갑자기 발생한 심한 상복부 통증과 구토로 응급실에 내원하였다. 통증은 명치에서 시작되어 등 쪽으로 방사된다. 3년 전부터 고중성지방혈증으로 페노피브레이트를 복용 중이었으나 최근 임의로 중단하였다. 혈압 100/70 mmHg, 맥박 108회/분, 호흡 24회/분, 체온 38.2도이다. 상복부에 심한 압통이 있고 장음은 감소되어 있다. 검사 결과는 다음과 같다. 가장 적절한 치료는?

중성지방이 1,000 mg/dL 이상으로 심하게 상승된 고중성지방혈증성 급성 췌장염이다. 표준 치료인 금식과 수액 요법에 더해, 인슐린과 헤파린은 지단백리파아제 활성화를 통해 중성지방을 빠르게 낮추는 특이적 치료이다. 담석이 없고 담관 확장 소견이 없으므로 ERCP는 적응증이 되지 않는다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 극심한 고중성지방혈증(중성지방 2,850 mg/dL)에 의해 유발된 급성 췌장염(Acute Pancreatitis)입니다. 복부 CT에서 췌장 부종과 주변 액체 저류가 보이지만, 췌장 실질의 괴사 소견은 뚜렷하지 않으므로 중증 괴사성 췌장염보다는 중등도의 부종성 췌장염에 가깝습니다.

핵심! 고중성지방혈증성 췌장염의 치료는 일반적인 췌장염의 보존적 치료(금식, 수액 요법, 통증 조절)에 더해, 원인 인자인 중성지방을 빠르게 낮추는 특이적 치료를 병행해야 합니다. 인슐린(Insulin)과 헤파린(Heparin)은 지단백리파아제(Lipoprotein Lipase, LPL)의 활성을 증가시켜 킬로미크론과 VLDL의 분해를 촉진함으로써 혈중 중성지방 수치를 신속히 감소시킵니다. 따라서 정답은 ③번입니다.

감별 포인트! ②번 금식, 수액 요법 및 통증 조절은 모든 급성 췌장염의 기본 치료이지만, 원인이 명확한 고중성지방혈증(>1,000 mg/dL)인 경우에는 원인 제거 치료가 반드시 추가되어야 하므로 '가장 적절한' 치료로는 부족합니다. ⑤번 응급 ERCP는 담석성 췌장염에서 담관 폐쇄나 담관염이 동반되었을 때 시행하는데, 이 환자는 담석이 없고 담관 확장 소견도 없어 적응증이 되지 않습니다. ①번 괴사조직 제거술과 ④번 경피적 배액술은 감염된 췌장 괴사나 감염성 가성낭종 같은 합병증이 발생했을 때 고려하는 2차 치료입니다. 핵심 알고리즘 고중성지방혈증성 급성 췌장염 의심 (중성지방 > 1,000 mg/dL) → 1차: 금식 + 적극적 수액 소생술 + 통증 조절 + 원인 치료 (인슐린/헤파린 또는 혈장분리반출술) → 중성지방 수치 추적 관찰 및 호전 시 경구 식이 재개 → 퇴원 후 피브레이트/오메가-3 등 약물 치료 및 식이 조절 감별 진단 table

원인	핵심 특징	특이적 치료
고중성지방혈증	TG > 1,000 mg/dL, 유백색 혈청	인슐린+헤파린, 혈장분리반출술
담석성	담석 확인, ALP/GGT 상승, 담관 확장	ERCP + EST
알코올성	과음력, AST>ALT	금주, 일반적 보존 치료

약물 포인트 인슐린+헤파린 요법: LPL 활성화 → 중성지방 분해 촉진. 혈당 모니터링 필수(저혈당 위험). 헤파린은 초기 bolus 후 지속 주입. TG가 500 mg/dL 이하로 떨어지면 중단 고려. KMLE 족보 암기법 고중성지방혈증 췌장염 치료: "인슐린-헤파린 떄려잡고, 금식하고, 물(수액) 넣자!" TG 목표: 500 아래로! 최신 가이드라인 변화 TG > 1,000 mg/dL의 심한 고중성지방혈증에서는 인슐린/헤파린 요법과 더불어 혈장분리반출술(Plasmapheresis)도 조기에 고려할 수 있으나, 본 보기에서는 제시되지 않았습니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 45세 여성, 3년간 페노피브레이트 복용하다 중단 후 발생한 급성 상복부 통증. 혈액 검사상 TG 2,850 mg/dL, 아밀라아제/리파아제 현저히 상승. CT상 부종성 췌장염 소견.

진단적 접근: 급성 췌장염 진단은 상복부 통증 + 췌장 효소 상승(정상 상한의 3배 이상) + 영상 소견 중 2가지 충족 시 가능. 이 환자는 3가지 모두 만족. 원인 감별 위해 TG 측정이 중요하며, 1,000 mg/dL 초과 시 고중성지방혈증성으로 진단. 담석 감별 위해 복부 초음파/CT 확인 필요.

치료 계획: 1) 금식 및 적극적 수액 소생술(초기 Lactated Ringer's 5-10 mL/kg/hr), 2) 통증 조절(오피오이드 포함), 3) 원인 치료: 인슐린 지속 정맥 주입 + 헤파린 정맥 주입으로 TG 신속 저하 목표(500 mg/dL 이하), 4) TG 조절되면 페노피브레이트 등 경구 약물 재개 및 저지방 식이 교육.

주의사항: 췌장 괴사나 가성낭종 감염 징후(발열 지속, 패혈증 쇼크, CT상 gas 소견) 발생 시 중재 시술(배액, 괴사 제거)로 전환. 장기 부전 동반 시 중환자실 치료 필요. 레지던트 선배의 팁 "TG 수치가 1,000을 훌쩍 넘으면 그냥 '보존적 치료'만 고르는 함정에 빠지면 안 됩니다. '원인을 때려잡는' 인슐린/헤파린 요법을 꼭 떠올리세요. ERCP는 담석 있을 때만! 이 두 가지가 국시에서 계속 헷갈리게 내는 핵심 포인트입니다."