KMLE 핵심 해설
이 환자는 좌하복부 통증과 선홍색 혈변을 보이며, 복부 CT에서
S상결장 게실증(Sigmoid colon diverticulosis)이 확인되고 대장내시경에서 활동성 출혈이 직접 관찰되었습니다. 따라서 진단은
게실 출혈(Diverticular bleeding)입니다.
핵심! 하부 위장관 출혈(Lower GI bleeding)에서 대장내시경을 통해 활동성 출혈 병소가 확인된 경우,
내시경적 지혈술(Endoscopic hemostasis)이 진단과 동시에 시행할 수 있는 가장 적절한 1차 치료입니다. 클립(Hemoclip) 결찰, 밴드 결찰(Band ligation), 전기소작(Electrocoagulation) 등의 방법을 사용하여 즉시 지혈할 수 있습니다.
감별 포인트! ①
응급 개복 수술(S상결장 절제술)은 내시경적 지혈술과 혈관조영술을 통한 색전술 모두 실패했거나, 대량 출혈로 혈역학적 불안정성이 지속될 때 최후의 치료로 고려합니다. ②
혈관조영술 및 색전술(Angiography & Embolization)은 출혈 속도가 매우 빨라 내시경 시야가 확보되지 않거나, 내시경적 지혈에 실패했을 때 차선책으로 고려합니다. 현재 CT에서 출혈 부위가 확인되지 않더라도 활동성 출혈이 있으면 혈관 조영술에서 확인될 수 있지만, 내시경으로 직접 병소를 확인한 상황이므로 내시경적 접근이 우선입니다. ③
수액 소생술 및 경과 관찰은 필수적인 기본 처치이지만, 활동성 출혈이 확인된 상황에서 지혈 없이 경과 관찰만 하는 것은 불충분합니다. ④
바소프레신(Vasopressin) 정맥 주입은 과거 식도 정맥류 출혈 등에 사용되었으나, 관상동맥 수축 등 전신 부작용으로 현재 하부 위장관 출혈에서는 잘 사용하지 않으며 내시경적 치료가 우선입니다.
핵심 알고리즘
하부 위장관 출혈(Lower GI Bleeding)의 진단 및 치료 흐름도
1. 혈역학적 안정화(수액 소생술, 필요 시 수혈) → 2. 대장내시경(진단 및 치료) → 활동성 출혈 확인 시
내시경적 지혈술 → 3. 내시경 실패 시 혈관조영술 및 색전술 → 4. 수술(절제술)
감별 진단 table
| 질환 | 호발 연령 | 출혈 양상 | 주요 진단법 | 1차 치료 |
|---|
| 게실 출혈 | 고령 | 갑작스런 다량의 선홍색 혈변(무통성) | 대장내시경, CT 혈관조영술 | 내시경적 지혈술 |
| 허혈성 대장염 | 고령(심혈관 질환자) | 복통 동반한 소량의 혈성 설사 | 대장내시경(분절성 궤양) | 금식, 수액, 항생제(대부분 보존적 치료) |
| 치핵 출혈 | 전 연령 | 변기 물을 적시는 선홍색 출혈(배변 후) | 항문경 | 보존적 치료, 밴드 결찰술 |
약물 포인트
게실 출혈의 지혈 목적으로 사용되는 약물은 주로 내시경 시술의 보조이며, 전신 약물 치료는 제한적입니다. 과거 사용된
바소프레신(Vasopressin)은 강력한 혈관 수축 작용으로 지혈을 유도하지만, 심근 허혈, 고혈압, 장 괴사 등의 심각한 부작용 위험 때문에 현재는 거의 사용되지 않습니다.
KMLE 족보 암기법
"게실 출혈 보이면 내시경으로 지혈!" Lower GI bleeding의 가장 흔한 원인 중 하나인 게실 출혈은 대부분 대장내시경으로 진단과 동시에 지혈이 가능하다는 점을 기억하세요. 활동성 출혈이 보이면 무조건 내시경 지혈이 1차입니다.
최신 가이드라인 변화
최근 가이드라인에서도 대장내시경 준비가 가능하고 혈역학적으로 안정된 하부 위장관 출혈 환자에게는 대장내시경을 조기에(24시간 이내) 시행하여 진단율을 높이고 내시경적 지혈술을 시행하는 것을 강력히 권고합니다. 과거에는 바륨 관장이나 혈관조영술이 먼저 시도되기도 했으나, 내시경 기구와 기술의 발전으로 내시경의 역할이 더욱 커졌습니다.