72세 남성이 갑자기 발생한 심한 배꼽 주위 통증으로 응급실에 내원하였다. 통증은 2시간 전 시작되었으며 지속적으로 심해지는 양상이다. 5년 전부터 고혈압과 심방세동으로 암로디핀, 와파린을 복용 중이다. 혈압 90/60 mmHg, 맥박 112회/분, 호흡 22회/분, 체온 36.8도이다. 신체검진에서 복부는 편평하고 장음은 감소되어 있으며, 배꼽 주위에 심한 압통이 있으나 반발통은 뚜렷하지 않다. 검사 결과는 다음과 같다. 가장 적절한 치료는?

심방세동으로 와파린을 복용 중인 환자에서 INR이 치료 범위보다 낮고, CT에서 상장간막동맥 색전증(심인성)이 확인되었으며 젖산 상승과 장벽 허혈 소견이 있어 장괴사가 임박했음을 시사한다. 복막염 징후는 없으나 젖산 상승과 장벽 조영증강 저하가 있는 경우 즉시 개복하여 혈전을 제거하고 장 생존 여부를 평가해야 한다. 장절제는 괴사가 확인된 경우에만 시행하므로 혈전제거술이 먼저이다.

핵심 해설 이 환자는 심방세동(Atrial fibrillation)으로 와파린(Warfarin)을 복용 중이던 72세 남성으로, 갑자기 발생한 심한 배꼽 주위 통증과 함께 쇼크(저혈압, 빈맥), 대사성 산증(젖산 상승), 급성 신손상 소견을 보이고 있습니다. 가장 중요한 점은 CT 혈관조영술에서 상장간막동맥 색전증(Superior mesenteric artery embolism)이 확인되었고, 장벽 조영증강 저하 및 장벽 비후 소견이 동반되었다는 것입니다. 이는 이미 장 허혈(Intestinal ischemia)이 상당히 진행되어 비가역적 장 괴사로 이행할 위험이 매우 높은 상태, 즉 Pathognomonic! 장 괴사가 임박했음을 의미합니다. 따라서 신속하게 혈류를 재개통시켜 장 생존 여부를 직접 확인하고 괴사된 부분을 절제하는 것이 최우선입니다. 복막염 징후(반발통)가 아직 뚜렷하지 않더라도, 대사성 산증과 영상 소견은 응급 수술의 절대적 적응증이 됩니다. 핵심! 치료의 목표는 단순히 막힌 혈관을 뚫는 것이 아니라, 괴사된 장을 제거하여 환자의 생명을 구하는 것입니다. 따라서 즉시 개복 수술(Exploratory laparotomy)을 통한 상장간막동맥 혈전제거술(SMA embolectomy) 및 장 생존도 평가가 가장 적절한 치료입니다. 오답 분석 (Distractor Analysis)
감별 포인트! ②번 즉시 개복 수술 및 장절제술: 장절제술은 수술 중 장이 이미 괴사되어 생존 불가능하다고 판단될 때 시행하는 2차적 술기입니다. 혈전제거를 통한 혈류 재개통과 장 생존도 평가가 선행되어야 하므로, '장절제술'만을 목적으로 개복하는 것은 옳지 않습니다.
감별 포인트! ③번 상장간막동맥 스텐트 삽입술: 이는 혈전(Thrombus)이 아닌 죽상경화반(Atherosclerotic plaque)에 의한 만성 장간막 허혈이나 협착에 주로 사용되는 중재적 시술입니다. 색전증에 의한 급성 폐색에서는 일차 치료가 아닙니다.
감별 포인트! ④번 카테터 유도 혈전용해술: 복막염 징후가 없고 장 허혈이 경미한 초기 단계에서 고려할 수 있는 비수술적 치료입니다. 하지만 이 환자는 이미 젖산 상승, 장벽 조영증강 저하 등 장 괴사가 임박한 소견을 보이므로, 혈전용해술로 재관류를 기다리는 것은 금기입니다. 지연 시 장 괴사가 악화되어 패혈증으로 진행할 수 있습니다.
감별 포인트! ⑤번 프로트롬빈복합체 투여 후 전신 헤파린 치료: INR 3.8로 항응고 상태는 이미 과도하며, 프로트롬빈복합체는 와파린 효과를 길항하여 응고 상태로 되돌리는 약제입니다. 이는 출혈 합병증이 있을 때 사용하는 치료입니다. 장 허혈이 진행 중인 상황에서 추가 항응고 치료는 근본적인 혈류 장애를 해결하지 못하며, 오히려 수술을 지연시켜 예후를 악화시킵니다. 핵심 알고리즘 급성 장간막 허혈(Acute mesenteric ischemia)의 진단 및 치료 흐름
1. 위험 인자 파악: 심방세동(색전증), 동맥경화(혈전증), 저혈량 상태(비폐색성 장간막 허혈, NOMI)
2. 임상 의심: 심한 복통에 비해 초기 신체검진 소견이 경미한 것이 특징(pain out of proportion). 후기에는 대사성 산증, 쇼크, 복막염 징후 발현
3. 진단 검사: 조영증강 CT 혈관조영술(CTA)이 1차 검사. 동맥 폐색, 장벽 조영증강 저하, 장벽 비후, 장벽내 공기 음영 등 확인
4. 치료 결정:
- 복막염 징후 or 대사성 산증 or 장벽 괴사 소견 → 응급 개복 수술 (혈전제거술 + 괴사 장 절제)
- 복막염 징후 없고 장 생존 가능 시 → 중재적 시술(카테터 혈전용해술, 스텐트) 또는 개복 수술 고려 감별 진단 table

구분	급성 장간막 허혈(AMI)	장폐색(Intestinal obstruction)	췌장염(Pancreatitis)	복부 대동맥류 파열(Ruptured AAA)
통증 양상	갑작스럽고 심하며 지속적, 진통제에 반응 적음	경련성, 간헐적 악화	상복부에서 시작, 등으로 방사통	갑작스런 찢어지는 듯한 심한 통증, 등/옆구리 방사
주요 위험 인자	심방세동, 동맥경화, 저혈량	이전 복부 수술력(유착), 탈장	알코올, 담석, 고중성지방혈증	고혈압, 흡연, 65세 이상 남성
특징적 검사 소견	CT에서 SMA 폐색, 장벽 허혈, 대사성 산증, 젖산 상승	단순 복부 X-ray에서 공기-액체 층 형성, CT에서 이행부위 확인	혈청 아밀라아제/리파아제 상승, CT에서 췌장 부종	CT에서 대동맥류 및 후복막 혈종 확인, 저혈압 쇼크
초기 치료 방향	응급 수술(혈전제거술/장절제) 또는 혈관내 중재술	금식, 비위관 감압, 수액 치료, 수술적 감압	금식, 대량 수액 요법, 통증 조절	즉시 수술 또는 혈관내 스텐트 그라프트 삽입술

약물 포인트 - 와파린(Warfarin): 비타민 K 의존성 응고 인자(II, VII, IX, X) 합성 억제. INR로 효과 모니터링. 이 환자는 INR 3.8로 과항응고 상태(목표 INR은 보통 2.0-3.0)이며, 이는 오히려 출혈 위험을 높이지만 동맥 색전증을 막지는 못함을 보여줍니다. - 미분획 헤파린(Unfractionated heparin): 수술 전후 항응고 요법으로 사용될 수 있으나, 이미 괴사가 진행 중이거나 수술이 결정된 경우 우선순위는 수술입니다. KMLE 족보 암기법 급성 장간막 허혈의 수술 적응증을 외울 때 "산증 복막 CT 괴사"로 암기하세요. - 산증: 대사성 산증 (젖산 상승) - 복막: 복막염 징후 (반발통, 근육 경직) - CT 괴사: CT에서 장벽 괴사 소견 (조영증강 저하, 장벽내 공기) 이 셋 중 하나라도 해당되면 망설이지 말고 즉시 수술로 가야 합니다. 최신 가이드라인 변화 과거에는 급성 장간막 허혈이 의심되면 무조건 응급 개복 수술을 시행했으나, 최근에는 혈관내 중재술(Endovascular intervention)의 역할이 커지고 있습니다. 그러나 여전히 장 괴사가 의심되거나 복막염이 있는 경우에는 즉시 개복 수술이 표준 치료입니다. 혈관내 치료는 복막염 징후가 전혀 없고 장 생존 가능성이 높은 초기 단계에서 신중하게 선택할 수 있는 옵션입니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation)
72세 남성이 2시간 전 갑자기 시작된 심한 배꼽 주위 통증을 주소로 내원했습니다. 고혈압과 심방세동으로 암로디핀, 와파린을 복용 중입니다. 내원 당시 혈압 90/60 mmHg, 맥박 112회/분으로 쇼크 상태이며, 복부 진찰에서 배꼽 주위 심한 압통이 있으나 반발통은 뚜렷하지 않습니다. 혈액 검사에서 백혈구 증가, 급성 신손상, 대사성 산증(젖산 4.2 mmol/L)이 확인되었고, CT에서 상장간막동맥 색전증과 장벽 허혈 소견이 보입니다. 진단적 접근 (Diagnostic Work-up)
1. 즉각적인 평가: 생체 징후(쇼크 동반 여부), 복부 진찰(복막염 징후), 혈액 검사(대사성 산증, 젖산 상승)를 통해 응급 수술 필요성을 즉시 판단합니다.
2. 영상 검사: 조영증강 CT 혈관조영술은 진단과 수술 계획 수립을 위해 필수적입니다. 동맥 폐색 부위와 장 허혈 범위를 파악합니다. 치료 계획 (Management Plan)
1. 응급 소생술: 대량 수액 요법, 승압제 사용, 광범위 항생제 투여를 즉시 시작합니다.
2. 응급 개복 수술: 복부 정중선 절개 후 상장간막동맥을 노출시켜 혈전을 제거하고(Fogarty catheter 이용), 혈류가 재개통된 후 장의 색깔, 연동 운동, 장간막 동맥 박동을 관찰하여 장 생존도를 평가합니다. 괴사된 부분은 절제합니다.
3. 2차 수술(Second-look laparotomy): 광범위 장 허혈이 있거나 장 생존도가 불확실한 경우, 24~48시간 후 재개복하여 장 상태를 재평가하는 것이 일반적입니다. 주의사항 (Contraindications & Warning)
- 이 환자에서 혈관 조영술만 시행하고 경과를 관찰하는 것은 절대 금기입니다. 이는 귀중한 시간을 낭비하여 장 괴사를 더욱 진행시키고, 결국 더 많은 장을 절제하게 만들거나 환자를 패혈증으로 사망에 이르게 할 수 있습니다. - 와파린에 의한 INR 상승은 수술 시 출혈 위험을 높일 수 있으나, 장 괴사가 더 급박한 생명의 위협이므로 수술을 연기할 이유가 되지 못합니다. 수술 시 신선 동결 혈장(FFP)과 비타민 K를 투여하여 응고 장애를 교정합니다. 레지던트 선배의 팁 "이 문제의 핵심은 ‘언제 수술로 가는가’입니다. 국시에서 복막염 징후가 있으면 거의 자동으로 수술입니다. 하지만 복막염 징후가 없어도 젖산 상승과 CT상 명백한 장벽 허혈 소견이 있다면? 그것은 ‘숨은 복막염’입니다. 즉, 복막염 징후가 나타나기 전 단계의 비가역적 장 괴사가 이미 시작된 것입니다. 이런 환자는 기다리면 안 되고 반드시 수술실로 직행해야 합니다. 젖산 수치를 항상 주의 깊게 보세요!"