57세 남자가 30분 전 갑자기 발생한 가슴 통증으로 응급실에 왔다. 통증은 가슴 앞쪽에서 시작하여 등으로 퍼졌으며 발생 당시 가장 심하였다. 12년 전부터 고혈압으로 치료받고 있다. 혈압은 96/58 mmHg, 맥박은 분당 118회이다. 청진에서 흉골 오른쪽 가장자리를 따라 이완기 심잡음이 들린다. 흉부 CT 혈관조영검사 결과는 다음과 같다. 가장 적절한 치료는?
혈액검사
• 혈색소: 11.8 g/dL
• 백혈구: 14,200/mm³
• 크레아티닌: 1.3 mg/dL
• D-dimer: 4.8 μg/mL
흉부 X선
• 상부 종격동 확장
흉부 CT 혈관조영검사
• 상행대동맥에서 내막판 관찰
• 대동맥근부터 대동맥궁까지 진강과 가강이 관찰됨
• 대동맥 주위 혈종 없음
1에스몰롤 정맥 투여
2관상동맥조영술
3흉부 대동맥 스텐트그라프트 삽입술
4응급 대동맥 수술✓ 정답
5니트로글리세린 정맥 투여
해설
상행대동맥을 침범한 Stanford A형 대동맥박리입니다. 급성 Stanford A형은 파열, 심낭압전, 급성 대동맥판막 역류 등의 치명적인 합병증 위험이 높으므로 원칙적으로 응급 수술을 시행합니다.
핵심 해설
갑자기 발생하여 시작 시점에 가장 심한 흉통과 등으로 방사되는 통증, 양측 팔의 혈압 차이 등은 대동맥박리를 시사하는 소견입니다. 흉부 X선에서는 상부 종격동 확장이 관찰되며, CT 혈관조영검사에서 상행대동맥의 내막판과 진강 및 가강이 확인됩니다.
Stanford 분류는 박리의 시작 위치보다 상행대동맥의 침범 여부가 중요합니다. 이 환자는 대동맥근부터 대동맥궁까지 박리가 존재하므로 Stanford A형 대동맥박리에 해당합니다.
급성 Stanford A형 대동맥박리는 원칙적으로 응급 수술의 적응증입니다. 특히 이 환자에서 나타나는 이완기 심잡음은 대동맥근 침범에 따른 급성 대동맥판막 역류 가능성을 시사하므로 신속한 수술적 치료가 필요합니다.
정답 근거
Stanford A형 대동맥박리는 상행대동맥을 침범하는 대동맥박리로, 진단되면 원칙적으로 응급 수술을 시행합니다. 상행대동맥 박리는 대동맥 파열뿐만 아니라 심낭압전, 급성 대동맥판막 역류, 관상동맥 침범 등의 치명적인 합병증을 유발할 수 있기 때문입니다.
수술은 손상된 상행대동맥을 절제하고 인조혈관으로 대체하여 가강으로 유입되는 혈류를 차단하는 것이 기본입니다. 대동맥근이나 대동맥판막 침범이 심한 경우에는 이에 대한 추가적인 수술적 교정이 필요할 수 있습니다.
반면 Stanford B형은 상행대동맥을 침범하지 않으며, 합병증이 없다면 베타차단제를 중심으로 한 약물치료가 우선입니다.
심낭천자 — 심낭강 내에 축적된 액체를 바늘로 배액하는 시술. 심장 눌림증의 일차적 응급 치료로, 심초음파 유도 하에 검상돌기 좌측 또는 심첨부 접근법으로 시행합니다. 시술 중 심전도 모니터링으로 바늘이 심외막에 닿았는지 확인해야 합니다.
우심방 허탈 (Right atrial collapse) — 심장 눌림증의 심초음파 소견으로, 심낭 내 압력이 우심방 압력을 초과할 때 우심방 벽이 확장기 말에 안쪽으로 함몰되는 현상입니다. 심장 눌림증의 초기 징후로 진단적 가치가 높으며, 우심실 허탈보다 먼저 나타납니다.