58세 여성이 2개월 전부터 걸을 때 왼쪽 종아리에 쥐가 나는 듯한 통증이 발생하고 쉬면 좋아지는 증상을 주소로 내원하였다. 5년 전부터 고혈압과 당뇨병으로 약물 치료 중이며 20갑년의 흡연력이 있다. 혈압 150/90 mmHg, 맥박 80회/분, 호흡 18회/분, 체온 36.8℃이다. 왼쪽 발등동맥과 뒤정강동맥의 맥박이 오른쪽에 비해 약하게 촉지된다. 검사 결과는 다음과 같다. 가장 의심되는 진단은?

활동 시 발생하고 휴식 시 소실되는 하지 통증(간헐적 파행), 편측 맥박 감소, 발목-상완 지수 0.9 미만은 말초 동맥 질환의 전형적인 소견이다. 죽상경화증이 하지 동맥뿐 아니라 대동맥을 포함한 전신 혈관에 영향을 줄 수 있다.

핵심 해설 이 환자는 운동 시 악화되고 휴식 시 호전되는 전형적인 간헐적 파행(Intermittent Claudication) 증상을 보이며, 신체 검진에서 편측(왼쪽) 말초 맥박 감소 및 Pathognomonic! 발목-상완 지수(ABI) 0.65 (정상 1.0~1.4)라는 객관적 허혈 증거가 확인되었습니다. 이는 말초 동맥 질환(Peripheral Artery Disease, PAD)의 가장 전형적인 임상 양상입니다. 정답 근거 및 기전:
핵심! 죽상경화증(Atherosclerosis)의 위험 인자(고혈압, 당뇨, 흡연, 고지혈증)를 모두 가진 환자에서 하지 동맥의 협착 또는 폐색으로 인해 운동 시 근육으로의 혈류 공급이 부족해지면서 통증이 발생합니다. 휴식을 취하면 근육의 산소 요구량이 감소하여 통증이 완화됩니다. ABI는 발목 수축기 혈압을 상완 수축기 혈압으로 나눈 값으로, 0.9 이하일 경우 혈역학적으로 유의미한 하지 동맥 협착을 의미하며 진단적 가치가 매우 높습니다. 오답 분석:
감별 포인트! ① 당뇨병성 말초신경병증(Diabetic Peripheral Neuropathy): 양측 대칭적인 '양말 장갑' 분포의 감각 저하나 작열감이 특징이며, 말초 맥박은 정상이고 ABI도 정상입니다. 운동과 휴식에 따른 통증 변화가 뚜렷하지 않아요.
③ 심부정맥 혈전증(Deep Vein Thrombosis): 휴식 시에도 지속되는 부종, 발적, 압통이 주 증상이며, 말초 맥박은 정상적으로 촉지됩니다. ABI로 진단하지 않습니다.
④ 베이커 낭종 파열(Ruptured Baker's Cyst): 갑작스러운 무릎 뒤쪽 통증과 하지 부종이 발생하며, 초음파로 진단합니다. 간헐적 파행과 무관합니다.
⑤ 척추관 협착증(Spinal Stenosis): 허리를 굽히면 통증이 완화되고, 허리를 펴거나 오래 서 있으면 악화되는 '신경인성 파행'이 특징입니다. 말초 맥박과 ABI는 정상이에요. 핵심 알고리즘 1. 간헐적 파행 & 심혈관 위험인자 확인 → 말초 맥박 촉지 → 발목-상완 지수(ABI) 측정 2. ABI ≤ 0.9: PAD 진단 → 위험인자 조절(항혈소판제, 스타틴, 금연) 및 운동 치료 3. 중증 하지 허혈(안정 시 통증, 조직 괴사) 시 → 혈관 조영술 및 혈관 재개통술(스텐트/우회술) 고려 감별 진단 table

구분	말초 동맥 질환(PAD)	척추관 협착증	당뇨병성 신경병증
통증 양상	운동 시, 쉬면 좋아짐	허리 굽히면 좋아짐, 서 있으면 악화	지속적 화끈거림, 밤에 심함
말초 맥박	감소 또는 소실	정상	정상
ABI	≤ 0.9	정상	정상
주요 위험인자	흡연, 당뇨, 고혈압, 고지혈증	고령, 퇴행성 변화	당뇨 유병 기간, 혈당 조절 상태

약물 포인트 실로스타졸(Cilostazol): PAD의 간헐적 파행 증상 완화에 사용되는 1차 약제입니다. 포스포다이에스터레이스(PDE)-3 억제제로 항혈소판 및 혈관 확장 작용을 합니다. 감별 포인트! 심부전 환자에서는 금기입니다. KMLE 족보 암기법 '파행(Claudication)' → 'C'를 떠올리며 감별합니다.
Claudication + Cold limb(차가운 다리) + Cap refill delayed(모세혈관 재충만 지연) = PAD
Claudication + Cross leg(다리 꼬면) + Comfortable(허리 굽히면 편함) = Spinal Stenosis 최신 가이드라인 변화 무증상 PAD 환자에게 ABI 선별검사를 일률적으로 권고하지 않으나, 이 환자처럼 간헐적 파행 증상이 있거나 심혈관 위험인자가 많은 경우 적극적으로 시행합니다. 치료의 첫걸음은 항혈소판제(Aspirin/Clopidogrel)와 고용량 스타틴(High-intensity Statin)으로 심혈관 사건 위험을 낮추고, 반드시 금연을 병행해야 합니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 58세 여성, 2개월 전부터 걸을 때 왼쪽 종아리 통증, 쉬면 호전. 고혈압, 당뇨, 20갑년 흡연력. 왼쪽 발등동맥과 뒤정강동맥 맥박 약함. ABI 왼쪽 0.65, 총 콜레스테롤 240 mg/dL, LDL 160 mg/dL. 진단적 접근: 간헐적 파행 + 편측 맥박 감소 → ABI 측정이 가장 먼저 할 검사입니다. ABI 0.65로 확진됩니다. 이후 병변의 해부학적 위치와 중증도를 평가하기 위해 하지 동맥 듀플렉스 초음파(Duplex USG)를 시행하며, 중재적 치료가 필요하면 CT 혈관조영술이나 MR 혈관조영술을 고려합니다. 치료 계획:
1. 위험인자 교정: 엄격한 혈당 및 혈압 조절, 고용량 스타틴(LDL 70 미만 목표), 금연 상담
2. 항혈소판제: 심혈관 질환 예방을 위해 아스피린(Aspirin) 또는 클로피도그렐(Clopidogrel) 투여
3. 증상 완화: 실로스타졸(Cilostazol) 투여 및 감독하 운동 치료(Supervised Exercise Therapy)
4. 중재 시술: 약물 치료에 반응하지 않거나 삶의 질이 크게 저하된 경우, 혹은 중증 하지 허혈로 진행 시 혈관 성형술 및 스텐트 삽입술, 우회술 고려 주의사항: 갑작스러운 통증 악화, 발의 창백함, 감각 소실, 운동 마비가 발생하면 급성 하지 동맥 폐색(Acute Limb Ischemia)을 의심하고 즉시 혈관외과에 의뢰해야 합니다. 6시간 이내에 재관류를 시켜야 합니다. 레지던트 선배의 팁 "이 문제는 답이 두 개 같아 보이지만, '가장 적절한' 것을 고르라고 할 때는 검사 결과(ABI 수치)를 무시하면 안 돼요. 감별 포인트! 신경인성 파행(척추관 협착증)은 맥박과 ABI가 정상이라는 점을 반드시 기억하세요. PAD는 국시뿐 아니라 실제 진료에서도 유병률이 매우 높으니, 당뇨/흡연 환자 다리 통증에는 ABI부터 떠올리세요!"