65세 남성이 갑자기 발생한 심한 복통과 함께 왼쪽 옆구리 통증을 호소하며 응급실에 내원하였다. 20년 전부터 고혈압이 있었으나 약물 복용은 중단한 상태였다. 혈압 85/50 mmHg, 맥박 118회/분, 호흡 24회/분, 체온 36.1℃이다. 복부는 전체적으로 압통이 있고 반발통은 없으나, 왼쪽 옆구리에 피하 출혈이 관찰된다. 검사 결과는 다음과 같다. 가장 의심되는 진단은?

저혈압성 쇼크, 심한 복통, 옆구리 피하 출혈(그레이-터너 징후), 그리고 CT에서 대동맥 주위 조영제 누출은 복부 대동맥류의 후복막 파열을 진단하는 결정적 소견이다. 즉각적인 수술 또는 혈관 내 치료가 필요하다.

핵심 해설 이 환자는 갑작스러운 심한 복통과 옆구리 통증, 저혈압 쇼크(혈압 85/50 mmHg, 빈맥), 그리고 영상 소견을 바탕으로 복부 대동맥류 파열(Ruptured Abdominal Aortic Aneurysm, AAA)이 가장 의심됩니다.

진단의 근거
① 임상 소견: 급성 복통, 저혈압, 빈맥은 대량 출혈로 인한 출혈성 쇼크(Hemorrhagic shock)를 시사합니다. 특히 왼쪽 옆구리의 피하 출혈은 Pathognomonic! 그레이-터너 징후(Grey-Turner sign)로, 후복막강 출혈을 의미하는 결정적 단서입니다.
② 영상 소견: 조영증강 CT에서 신장 아래 복부 대동맥 주위로 조영제가 새어 나오는 것은 대동맥 파열로 인한 활동성 출혈을 직접적으로 보여주는 소견입니다. 이는 즉각적인 개입이 필요한 외과적 응급 상황입니다.
③ 검사실 소견: 급성 출혈로 인한 혈색소 감소(8.1 g/dL)와 신장 관류 저하로 인한 급성 신손상(크레아티닌 2.4 mg/dL)이 동반되어 있습니다.

오답 분석
① 신장 동맥 혈전증(Renal artery thrombosis): 옆구리 통증과 고혈압 병력이 있을 수 있으나, 대동맥 파열과 같은 대량 출혈 쇼크나 CT 소견을 설명할 수 없습니다.
② 급성 췌장염(Acute pancreatitis): 그레이-터너 징후가 나타날 수 있는 대표 질환이지만, 이 경우는 CT에서 췌장 주변 염증 소견이 보여야 합니다. 조영제가 대동맥에서 새는 혈관성 병변은 췌장염을 시사하지 않습니다.
③ 대동맥 장관 누공(Aortoenteric fistula): 대동맥류가 장관(주로 십이지장)으로 파열된 경우로, 대량의 혈변(Melena)이나 토혈(Hematemesis)이 주요 증상입니다. CT에서 대동맥과 장관 사이의 누공이 확인됩니다.
⑤ 후복막 섬유증(Retroperitoneal fibrosis): 요관을 압박하여 옆구리 통증과 신부전을 유발하지만, 이는 만성 경과를 밟습니다. 대동맥 파열로 인한 출혈 쇼크나 활동성 조영제 누출과는 전혀 다른 양상입니다.

핵심 알고리즘 복부 대동맥류 파열(Ruptured AAA)의 진단 및 치료 흐름
① 임상적 의심: 60세 이상 남성, 고혈압 기왕력, 갑작스런 복통/요통 + 쇼크 → 감별 포인트! 박리성 대동맥류와의 감별이 필요하나, CT상 신장 아래에서 발생한 점이 특징입니다.
② 진단: 혈역학적으로 불안정하면 침상 옆 초음파(복부 대동맥 직경 확인), 안정적이면 조영증강 CT가 최우선입니다.
③ 치료: 즉각적인 수술(Open repair) 또는 혈관 내 대동맥류 교정술(EVAR)이 필요하며, 수술 전 관류를 유지하기 위한 허용적 저혈압(Permissive hypotension) 전략을 사용합니다. 감별 진단 table

질환	핵심 증상	CT 소견
복부 대동맥류 파열	쇼크, 복통, 박동성 종괴, 그레이-터너 징후	대동맥류 + 후복막 혈종 + 조영제 누출
대동맥 장관 누공	쇼크, 대량 혈변/토혈 (Herald bleed)	대동맥류 + 장관 내 공기 음영 또는 조영제 유입
급성 췌장염	명치 통증, 구토, 그레이-터너/쿨렌 징후	췌장 부종, 주변 지방 침윤, 액체 저류

KMLE 족보 암기법 파열된 AAA의 3대 징후: "통증(복부/옆구리), 쇼크(저혈압), 박동(박동성 종괴)"
그레이-터너 징후(Grey-Turner sign)의 원인: "GREAT": Grey-Turner (옆구리), Retroperitoneal hemorrhage, Ecchymosis, Acute pancreatitis / Aortic rupture, Trauma
* 쿨렌 징후(Cullen sign)는 배꼽 주위, 그레이-터너 징후는 옆구리입니다. 위치를 혼동하지 마세요.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례
65세 남성이 응급실에 실려 왔습니다. 환자는 갑자기 발생한 '찢어지는 듯한' 심한 복통과 왼쪽 옆구리 통증을 호소하고 있으며, 식은땀을 흘리며 매우 불안해 보입니다. 활력징후 측정 결과 혈압 85/50 mmHg, 맥박 118회/분으로 쇼크 상태입니다. 20년간 고혈압이 있었으나 약은 끊은 상태이며, 평소 흡연력이 있습니다. 왼쪽 옆구리에는 넓은 피하 출혈(멍)이 새로 생겼습니다.

진단적 접근
감별 포인트! 쇼크 상태의 환자에서 복부 대동맥류 파열이 의심될 경우, 조영증강 CT 촬영이 가장 정확한 진단 도구입니다. 그러나 혈역학적으로 불안정하여 CT실로 이동이 위험하다면, 응급실에서 바로 시행하는 침상 옆 초음파(POCUS)로 대동맥 직경이 3cm 이상인지 신속히 확인하는 것이 우선입니다. 이 환자의 CT에서는 활동성 조영제 누출(active extravasation)이 확인되어 수술적 치료가 결정되었습니다.

치료 계획
① 소생술: 기도 확보, 대구경 정맥로 2개 확보, 수액 주입. 단, 과도한 수액으로 혈압을 정상화하려 하면 혈괴를 밀어내 출혈이 악화될 수 있으므로, 허용적 저혈압(Permissive hypotension, 수축기 80-100 mmHg 목표)을 유지합니다.
② 수술: 즉각적인 개복 수술(Open repair) 또는 혈관 내 대동맥류 교정술(EVAR)을 시행합니다. 해부학적 구조와 환자 상태에 따라 선택합니다.
③ 수혈: 대량 수혈 프로토콜(MTP)을 가동하여 농축 적혈구, 신선 동결 혈장, 혈소판을 적절한 비율로 공급합니다.

주의사항
레지던트 선배의 팁 "복통으로 내원한 고령의 고혈압 환자가 쇼크 상태라면, 무조건 복부 대동맥류 파열을 가장 먼저 떠올려야 합니다. 복부 진찰 시 박동성 종괴를 깊게 누르지 않도록 주의하세요. 또한, 옆구리의 멍(그레이-터너 징후)을 단순 외상으로 착각하지 말고, 반드시 후복막 출혈 가능성을 염두에 두어야 합니다. '쇼크 + 복통 + 박동성 종괴(또는 CT상 누출)'은 국가고시 단골 조합입니다!"