35세 남성이 교통사고 후 응급실로 내원하였다. 운전석에서 핸들에 부딪힌 후 흉부 통증을 호소한다. 혈압 105/70 mmHg, 맥박 105회/분, 호흡 26회/분, 체온 36.2℃이다. 흉부 청진에서 심잡음은 들리지 않으나, 흉골에 압통과 멍이 있다. 검사 결과는 다음과 같다. 가장 의심되는 진단은?

급감속 손상(교통사고) 후 흉부 X선에서 종격동 확장과 대동맥궁 윤곽 소실은 외상성 대동맥 손상(대동맥 협부 파열)의 중요한 소견이다. 진단을 위해 조영증강 흉부 CT를 즉시 시행해야 한다.

핵심 해설 이 환자는 교통사고라는 급감속 손상(Deceleration injury) 기전과 함께 흉부 X선(X-ray)에서 Pathognomonic! 소견인 종격동 확장(Widened mediastinum) 및 대동맥궁(Aortic arch) 윤곽 소실을 보이므로 외상성 대동맥 손상(Traumatic aortic injury)이 가장 의심됩니다.

핵심! 외상성 대동맥 손상은 대동맥 협부(Aortic isthmus), 즉 동맥관 인대(Ligamentum arteriosum) 부착 부위에서 가장 흔히 발생합니다. 급감속 시 상행 대동맥과 하행 대동맥의 움직임 차이로 인해 이 부위에 전단력(Shearing force)이 집중되기 때문입니다.

감별 포인트! ①번 심장 타박상(Myocardial contusion)은 흉골 압통과 타박상을 동반할 수 있으나, 흉부 X선에서 종격동 확장을 유발하지 않으며 진단은 심초음파나 심전도 변화, 트로포닌 상승에 근거합니다. ②번 늑골 골절(Rib fracture)은 국소 압통과 함께 흉부 X선에서 골절선이 보이지만 종격동 확장은 없습니다. ④번 긴장성 기흉(Tension pneumothorax)은 기관 편위, 호흡음 감소, 경정맥 확장, 저혈압을 동반하며 흉부 X선에서 폐 허탈과 종격동 반대편 이동이 특징입니다. ⑤번 횡격막 파열(Diaphragmatic rupture)은 흉부 X선에서 위장관 음영이 흉강 내에서 관찰되거나 비위관이 흉강 내로 말려 올라가는 소견을 보입니다.

핵심 알고리즘
1. 급감속 손상 기전 (고속 교통사고, 추락) + 흉부 X선 종격동 확장 → 즉시 조영증강 흉부 CT(Contrast-enhanced chest CT) 촬영
2. CT에서 대동맥 손상 확인 시 혈압 조절(수축기 혈압

임상 사례 분석 (Case Study)
환자 증례: 35세 남성, 고속 교통사고 후 흉부 둔상을 입고 응급실로 내원하였습니다. 혈압은 105/70 mmHg로 약간 낮은 편이며, 빈맥(105회/분)과 빈호흡(26회/분)을 보입니다. 신체 검진에서 흉골 부위 압통과 멍이 관찰되나 심잡음은 들리지 않습니다. 가장 주목할 점은 흉부 X선에서 종격동 폭이 비정상적으로 넓어져 있고(>8cm, 또는 주관적 판단), 대동맥궁의 경계가 명확하지 않다는 것입니다.

진단적 접근:
1. 일차 평가(ABCDE): 기도, 호흡, 순환을 평가하고 동반된 생명 위협 손상(기흉, 혈흉, 심장 눌림증 등)을 배제합니다.
2. 영상 검사: 흉부 X선에서 종격동 확장이 의심된다면, 혈역학적 상태가 허락하는 한 조영증강 흉부 CT 혈관조영술(CTA)을 가장 먼저 시행합니다. 이는 대동맥 손상 유무와 위치, 동반 손상을 정확히 평가하는 표준 검사입니다.
3. 확진: CT에서 대동맥 내막 파열(Intimal tear), 가성 동맥류(Pseudoaneurysm), 혈종(Hematoma) 등이 확인되면 외상성 대동맥 손상으로 확진합니다.

치료 계획:
- 확진 즉시 혈압 조절을 시작합니다. 수축기 혈압을 100 mmHg 미만으로, 평균 동맥압(MAP)을 60-75 mmHg로 낮추기 위해 베타 차단제(Esmolol 등)를 우선 사용하고, 필요 시 혈관 확장제를 추가합니다. 이는 대동맥 벽에 가해지는 스트레스를 줄여 파열을 예방하기 위함입니다.
- 최종 치료로 TEVAR를 시행합니다. 혈역학적으로 불안정하거나 파열이 임박한 경우 즉시 수술적 치료(개흉술)로 전환할 수 있습니다.

주의사항 (Contraindications & Warning):
- 진단이 지연되면 대동맥 파열로 인한 대량 출혈로 사망률이 매우 높습니다. 흉부 둔상 + 종격동 확장 소견을 절대 간과해서는 안 됩니다.
- 항응고제 투여는 당연히 금기이며, 수액 소생술 시 과도한 혈압 상승을 유발하지 않도록 주의해야 합니다.