62세 남자가 1시간 전 갑자기 발생한 심한 가슴 통증으로 응급실에 왔다. 통증은 가슴 중앙에서 시작하여 등과 허리 쪽으로 이동하는 양상이다. 고혈압으로 8년째 약을 복용하고 있다. 혈압은 오른팔 174/92 mmHg, 왼팔 146/80 mmHg이고 맥박은 분당 98회이다. 오른쪽 경동맥의 맥박이 왼쪽보다 강하게 촉지된다. 검사 결과는 다음과 같다. 가장 가능성이 높은 진단은?
혈액검사
• 혈색소: 13.7 g/dL
• 백혈구: 11,600/mm³
• 크레아티닌: 1.2 mg/dL
• Troponin I: 정상
흉부 X선
• 종격동 확장
흉부 CT 혈관조영검사
• 대동맥 내 내막판 관찰
• 내막판에 의해 분리된 진강과 가강
• 대동맥궁에서 주요 분지 방향으로 병변 연장
1급성 심근경색
2폐색전증
3대동맥박리✓ 정답
4급성 심낭염
5대동맥류
해설
갑자기 시작된 극심한 흉통, 등과 허리 방향으로 이동하는 통증, 양팔 혈압 차이와 맥박 비대칭은 대동맥박리를 시사합니다. CT 혈관조영검사에서 내막판과 이에 의해 분리된 진강 및 가강이 확인되므로 대동맥박리로 진단할 수 있습니다.
핵심 해설
대동맥박리는 대동맥 내막의 손상으로 혈액이 대동맥벽의 층 사이로 유입되면서 대동맥벽이 분리되는 질환입니다. 고혈압은 중요한 위험인자입니다.
전형적으로 통증은 갑자기 발생하며 발생 당시부터 매우 심합니다. 박리가 대동맥을 따라 진행하면 통증의 위치가 가슴에서 등이나 복부 방향으로 이동할 수 있습니다. 대동맥 분지가 침범되면 양측 상지의 혈압 차이나 맥박 결손 및 비대칭이 나타날 수 있습니다.
CT 혈관조영검사에서 내막판이 관찰되고 이에 의해 대동맥 내강이 진강과 가강으로 분리된 소견은 대동맥박리를 강하게 뒷받침합니다. 따라서 이 환자의 진단은 대동맥박리입니다.
정답 근거
대동맥박리에서는 내막이 손상되면서 혈액이 대동맥벽의 중막으로 유입되고 벽의 층을 따라 진행합니다. 이 과정에서 기존의 대동맥 내강인 진강과 새롭게 형성된 가강이 발생합니다.
임상적으로 갑작스럽고 매우 심한 흉통 또는 등 통증이 특징적이며, 박리의 진행에 따라 이동성 통증이 나타날 수 있습니다. 주요 대동맥 분지가 침범되면 혈압 차이, 맥박 결손 및 여러 장기의 관류 장애가 발생할 수 있습니다.
CT 혈관조영검사는 내막판, 진강과 가강 및 박리의 범위를 직접 확인할 수 있어 대동맥박리 진단에 중요한 검사입니다.
장간막 허혈 — 장에 혈액을 공급하는 상장간막동맥(SMA) 등의 혈류가 차단되어 발생하는 응급 질환. 심한 복통에 비해 신체검진 소견이 경미한 것이 특징이며, 조영증강 CT로 진단한다.
대사성 산증 — 혈액 내 중탄산염(HCO3-)이 감소하여 pH가 낮아진 상태. 장간막 허혈에서는 장 괴사로 인한 젖산 생성 증가와 신부전으로 인한 산 배출 저하가 원인이 되어 발생한다.
Pain out of proportion — 환자가 호소하는 극심한 통증에 비해 복부 촉진 시 반발 압통이나 경직이 뚜렷하지 않은 불일치 상태. 장간막 허혈을 시사하는 중요한 임상적 단서이다.
조영증강 CT — 요오드 조영제를 정맥 주사한 후 시행하는 CT 검사. 혈관 구조와 장벽의 조영 증강 정도를 평가하여 허혈 및 괴사 범위를 파악할 수 있다.
공기-액체층 — 단순 복부 X선에서 장관 내에 수평의 액체면과 그 위의 가스 음영이 보이는 소견. 주로 기계적 장폐색이나 마비성 장폐색에서 관찰된다.