62세 남성이 갑자기 발생한 심한 복통과 구토를 주소로 응급실에 내원하였다. 15년 전부터 고혈압과 이상지질혈증으로 약물을 복용 중이며 30갑년의 흡연력이 있다. 혈압 90/60 mmHg, 맥박 110회/분, 호흡 24회/분, 체온 36.4℃이다. 복부는 팽만되어 있고 장음은 거의 들리지 않는다. 검사 결과는 다음과 같다. 가장 먼저 시행할 검사는?

급성 복통, 쇼크, 대사성 산증, 장폐색 소견은 장간막 허혈을 시사하며, 그 원인 중 하나로 대동맥 박리가 장간막 동맥까지 파급된 경우를 고려해야 한다. 조영증강 복부 CT는 대동맥 및 주요 분지의 혈류 상태와 장 허혈 범위를 신속하게 평가할 수 있는 최우선 검사이다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 갑작스러운 심한 복통, 구토, 복부 팽만 및 장음 소실이라는 급성 복증(Acute abdomen) 소견과 함께 쇼크(저혈압, 빈맥), 대사성 산증(젖산 상승), 신기능 저하를 보입니다. 단순 복부 X선에서 소장 확장과 공기-액체층이 관찰되어 장폐색이 의심되지만, 과거력(고혈압, 이상지질혈증, 흡연)과 혈액 검사상 Pathognomonic! 심한 대사성 산증(Metabolic acidosis)과 복통의 불일치(장폐색에 비해 지나치게 심한 통증 및 쇼크)는 장간막 허혈(Mesenteric ischemia)을 강력히 시사합니다. 핵심! 장간막 허혈이 의심되는 상황에서 가장 먼저 시행해야 할 검사는 조영증강 복부 컴퓨터단층촬영(Contrast-enhanced abdominal CT)입니다. CT 혈관조영술(CTA)은 대동맥 및 상장간막동맥(SMA) 등 주요 혈관의 혈전, 색전, 박리 여부와 장벽의 허혈 정도(장벽 비후, 부종, 기복증 등)를 신속하고 비침습적으로 평가할 수 있는 최우선 표준 검사입니다. "복통+산증+쇼크" 트라이어드를 보일 때는 지체 없이 CT로 혈관 평가를 해야 합니다. 감별 포인트! ②번 대장 내시경(Colonoscopy): 장폐색이 의심되는 환자에서 대장 내시경을 시행하면 장 내압이 상승하여 천공의 위험이 있습니다. 장폐색은 내시경의 금기입니다. 또한 허혈성 대장염이 의심될 때 시행할 수 있으나, 쇼크 상태의 응급 상황에서 우선할 검사는 아닙니다. ③번 상부 위장관 내시경(Upper GI endoscopy): 소장 폐색에 대한 정보를 얻기 어렵고, 역시 장폐색 상황에서는 금기입니다. ④번 진단적 복강경 검사(Diagnostic laparoscopy): 침습적 검사이며, 혈관 상태를 직접 평가하기 어렵습니다. CT 촬영이 불가능할 정도로 불안정하거나 CT에서 원인이 명확하지 않을 때 고려할 수 있는 2차적 접근법입니다. ⑤번 복부 초음파(Abdominal ultrasound): 장 가스로 인해 장간막 혈관과 대동맥 평가가 매우 제한적이며, 검사자의 숙련도에 의존합니다. 장폐색의 기본 평가에는 유용하나, 장간막 허혈의 확진 및 원인 감별에는 CT가 우월합니다. 핵심 알고리즘

단계	접근법
1. 임상적 의심	심한 복통 + 쇼크(저혈압, 빈맥) + 대사성 산증(젖산 상승) → 장간막 허혈 의심
2. 초기 처치	ABC 확보, 대량 수액 요법, 광범위 항생제, 혈압 상승제
3. 최우선 검사	조영증강 복부 CT 혈관조영술(CTA) → 혈관 폐색/허혈 범위 확인
4. 확진 후 치료	혈관 조영술 및 중재적 시술(혈전용해/스텐트), 괴사 장절제술

감별 진단 table

진단명	주요 증상	혈액 검사	핵심 영상 소견
장간막 허혈	극심한 복통(신체검진에 비해 심함), 쇼크	대사성 산증, 젖산↑, CK↑	CTA: SMA/SMV 폐색, 장벽 비후/부종, 기복증
기계적 장폐색	간헐적 경련성 복통, 구토, 복부 팽만	탈수 소견, 초기엔 산증 심하지 않음	단순복부X선: 공기-액체층, 확장된 장관 고리
급성 췌장염	명치 통증(등으로 방사), 구토	Amylase/Lipase↑	CT: 췌장 부종, 주변 지방 침윤
복부 대동맥류 파열	찢어지는 듯한 복통/요통, 박동성 종괴	빈혈, 쇼크	CT: 대동맥류 파열, 후복막 혈종

KMLE 족보 암기법 장간막 허혈을 의심하는 3대 임상 트라이어드: "아파 죽겠는데 배는 말랑말랑" (Pain out of proportion) 검사 우선순위: "장허혈엔 CT, 췌장엔 아밀라제, 폐색엔 X-ray" (장허혈 의심 시 첫 검사는 조영증강 CT!) 최신 가이드라인 변화 과거에는 장간막 허혈 진단을 위해 혈관 조영술을 먼저 고려했으나, 현재는 다중 검출기 CT(MDCT)의 해상도가 높아져 비침습적이면서도 신속하게 진단과 치료 계획을 세울 수 있는 CT 혈관조영술(CTA)이 1차 검사로 권고됩니다. 단, 신기능 저하가 심한 경우 조영제 신독성을 주의해야 하며, 이 환자처럼 크레아티닌이 올라가 있더라도 응급 상황에서는 이득이 위험보다 크므로 시행합니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 62세 남성, 심혈관 위험인자(고혈압, 이상지질혈증, 흡연) 다수 보유. 갑작스러운 극심한 복통과 구토로 응급실 내원. 내원 당시 쇼크 상태(혈압 90/60 mmHg, 맥박 110회/분)이며, 혈액 검사상 대사성 산증(젖산 4.8 mmol/L), 급성 신손상(크레아티닌 2.1 mg/dL) 동반. 단순 복부 X선에서 소장 확장 및 공기-액체층 보여 장폐색 의심되나, 임상 양상이 장폐색만으로 설명되지 않음. 진단적 접근: 1. 가장 먼저 시행할 검사: 조영증강 복부 CT (대동맥 박리 및 장간막 혈관 폐색 평가) 2. 병행할 검사: 혈액 배양, 심전도(심방세동 확인 - 색전증 원인 감별), 동맥혈 가스 분석(산증 정도 추적) 3. 확진: CT 소견상 상장간막동맥(SMA) 혈전/색전, 대동맥 박리 파급, 혹은 비폐쇄성 장간막 허혈(NOMI) 소견 확인 치료 계획: - 초기 소생술: 대량 수액 요법(Isotonic crystalloid) 및 승압제 사용, 광범위 항생제(장내 세균 전위 대비) - 원인 치료: CT 결과에 따라 혈관 중재 시술(혈전 흡인, 혈전 용해, 스텐트 삽입) 혹은 응급 개복 수술(괴사 장 절제) - 추적 관찰: 중환자실 입실 필수, 재관류 손상 및 구획 증후군 감시 주의사항: 감별 포인트! 장폐색이 있다고 해서 무조건 내시경을 먼저 시도해서는 안 됩니다. 천공 위험이 있으며, 장폐색의 원인이 허혈일 경우 내시경은 진단적 가치가 떨어집니다. 또한, 복통이 심한데도 복부가 경직되지 않고 신체검진 소견이 상대적으로 경미한 'Pain out of proportion' 소견은 장간막 허혈의 매우 중요한 임상적 단서입니다. 레지던트 선배의 팁 "응급실에서 '배 아파요!' 하는 환자 중 혈압이 떨어져 있고 젖산이 높다면 무조건 장간막 허혈을 의심하세요. 복부 CT를 찍을 때 반드시 '조영증강'을 해야 혈관을 볼 수 있다는 점, 잊지 마시고요. 신장이 좀 나빠도, 일단 CT 찍고 수액부터 달아야 합니다!"